Styremedlem i ICJ-Norge, høyesterettsdommer (emeritus) Ketil Lund, har sammen med professor dr. med. Peter Christian Gøtzsche ved Københavns Universitet, sammen forfattet nedenstående artikkel. Artikkelen er opprinnelig publisert i Kritisk Juss nr 2/16, og en forkortet versjon kommer i førstkommende nummer av Tidsskrift for Den Norske Legeforening. Artikkelen gjengis nedenfor med tillatelse fra forfatterne.

 

TVANGSMEDISINERING MÅ FORBYS

Av Peter Christian Gøtzsche* og Ketil Lund**

*Peter Christian Gøtzsche er dr.med., professor i klinisk forsøksdesign og analyse ved Københavns Universitet, spesialist i indremedisin og biolog. Han var i 1993 med på å opprette det internasjonale Cochrane-samarbeidet og samme år Det Nordiske Cochrane Center.[1]

**Ketil Lund har tidligere vært høyesterettsadvokat og senere høyesterettsdommer, og er i dag kommisær i Den internasjonale juristkommisjon (ICJ), samt styremedlem i ICJ-Norge. Han var gjennom en årrekke advokat for psykiatriske pasienter og for organisasjonen Norsk forening for mental helse.

Sammendrag:

Artikkelen påviser at det nødvendige kunnskapsgrunnlaget for medikamentell tvangsbehandling aldri har foreligget. Medikamentene har liten positiv effekt på gruppenivå, forutsigbarheten av effekten overfor den enkelte pasient er tilsvarende liten samtidig som risikoen for skadevirkninger er betydelig. Tvangsmedisinering gjør langt mer skade enn gagn og må forbys. Norsk praksis etterlever ikke kravet i psykisk helsevernloven – oppstilt for å ivareta menneskerettslige forpliktelser – om stor sannsynlighet for vesentlig bedring før tvangsmedisinering kan iverksettes. Helsemyndighetene har lenge kjent til den ulovlige praksis uten å ha foretatt seg noe for å komme den til livs. Menneskerettslige spørsmål kommenteres med utgangspunkt i CRPD – FN-konvensjonen om funksjonshemmedes rettigheter.

 

1.   Innledning

 

«I psykiatrien er det ofte vanskelig at stille prognose og vurdere terapeutiske muligheder, og forløpet av lidelserne giver mange overraskelser både i positiv og negativ retning. En viss optimisme er nødvendig og berettiget i det daglige arbejde, men det er forkert at lade terapeutisk optimisme danne grundlag for tvangsinnlæggelse til tvangsbehandling. Til det må det kræves langt fastere grund under fødderne.» [2]

 

Bakgrunnen for denne artikkelen er at forfatterne deltok i en debatt på Litteraturhuset i Oslo 19. oktober 2016. Peter Gøtzsche innledet debatten med et foredrag i tilknytning til sin bok Dødelig psykiatri og organisert fornektelse fra 2015, og Ketil Lund deltok i debatten. Vi ble deretter spurt av redaksjonen i Kritisk Juss om vi kunne tenke oss å skrive en artikkel sammen.

Oppgaven er delt mellom oss på den måten at Peter Gøtzsche har skrevet en oppsummering av det internasjonale kunnskapsgrunnlaget om effekter av behandling med psykofarmaka som brukes ved tvangsmedisinering og av elektrosjokk. Ketil Lund har, foruten å gi opplysninger om omfanget av tvangsbehandling i Norge, vist kunnskapsgrunnlaget for denne behandlingen, slik dette er beskrevet i NOU 2011: 9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Han har også vurdert lovligheten av tvangsbehandlingen i Norge i dag og skrevet avsnittet om tvangsbehandling og internasjonale menneskerettigheter.

De norske og danske lovregler for tvungent psykisk helsevern er nokså like: Begge har et grunnvilkår om alvorlig sinnlidelse/sindssygdom og likestilte tilstander, og tilleggsvilkår om at tvangsvernet skal avverge fare for pasientens eller andres liv eller helse eller hindre at utsikten til helbredelse/vesentlig bedring for pasienten forspilles; den danske lov har ikke som den norske, et uttrykkelig vilkår om tvang også kan brukes for å hindre vesentlig forverring av pasientens tilstand.

Lovreglene om tvangsbehandling er ulikt utformet.[3] En vesentlig forskjell er at mens tvangsbehandling etter norsk lov forutsetter «stor sannsynlighet» for helbredelse eller vesentlig bedring av den enkelte pasient, har ikke det danske regelverk noe uttrykkelig krav til sannsynlighet for positiv effekt. Hva forskjellen betyr i praksis, er vanskelig å si fordi det er på det rene, jf. punkt 4.2.2, at det norske lovskravet ikke etterleves. En annen viktig forskjell er at tvangsmedisinering i Danmark bare er tillatt for innlagte pasienter med døgnopphold. I Norge foregår en omfattende medikamentell tvangsbehandling av pasienter uten døgnopphold i institusjon – såkalte TUD pasienter (tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold).

Tvangsbehandling med antipsykotika er blant de aller mest tyngende inngrep staten utsetter mennesker for. Med tilslutning av helsebyråkratiet og lovgivningen har tvangspsykiatrien gjennom 60 år påstått at det er solid forskningsmessig grunnlag for å fastslå at behandlingen vil få overveiende positive virkninger for den enkelte pasient. Vi påviser i denne artikkel, at det nødvendige kunnskapsgrunnlaget for medikamentell tvangsbehandling aldri har foreligget. Medikamentene har svært liten positiv effekt på gruppenivå, forutsigbarheten av behandlingseffekten overfor den enkelte pasient er tilsvarende liten samtidig som risikoen for meget alvorlige skadevirkninger er betydelig.

 

2.   Omfanget av medikamentell tvangsbehandling i Norge

 

I Norge har tvangsbruken overfor mennesker med psykososiale funksjonshemninger tradisjonelt vært meget omfattende. På tross av en alminnelig og vedvarende enighet om at tvangsbruken har vært og er for høy, og på tross av stadig nye tiltaksplaner mv for å redusere den, har tvangen over en årrekke stabilisert seg på et høyt nivå. Analyser av data fra Norsk pasientregister viser at omtrent 5400 personer ble tvangsinnlagt til sammen 7700 ganger i 2013.[4] Det er store forskjeller mellom institusjoner og regioner som ikke kan forklares ved ulikt pasient – eller ressursgrunnlag, men først og fremst må antas å skyldes ulik behandlingsideologi og holdninger til bruk av tvang. Når det gjelder medikamentell tvangsbehandling, opplyser Helsedirektoratet at:

«… vi på nasjonalt nivå hadde 3806 vedtak om tvangsbehandling i 2014 (dvs vedtak fattet dette året). Vedtakene er fordelt på 1755 pasienter. Tallet inkluderer alle typer tvangsbehandling, men i praksis rapporteres det nesten bare tvangsbehandling med medikamenter. Tilsvarende tall for 2012 var 2088 vedtak fordelt på 1202 pasienter mens tallene for 2013 er 2366 vedtak og 1382 pasienter. […] Nesten alle foretak har økning i antall innrapporterte vedtak i perioden 2012-2014. Dette skyldes trolig helt eller delvis økende kompletthet i innrapporteringen, og vi har ikke grunnlag for å konkludere med økning i omfanget av tvangsbehandling. Vedtak per pasient holder seg forholdsvis stabilt i perioden.» [5] (Tallene er foreløpige)

Helsedirektoratet opplyser videre at det ikke finnes opplysninger om hva slags medikamenter som brukes i hvilken dosering ved de ulike institusjonene.

På samme måte som for tvangsinnleggelser, er det svær ulikhet i bruken av tvangsbehandling som ikke kan forklares ved pasientgrunnlaget. Økningen i tallene for tvangsbehandling er dramatisk, og hvis det ikke er tale om noen reell økning, er det bemerkelsesverdig at innrapporteringene så sent som i 2012 og 2013 var i den grad mangelfulle. Påliteligheten i tallene for 2014 kan for øvrig også synes usikker. Så sent som i mai 2015 opplyste Helsedirektoratet til Likestillings- og diskrimineringsombudet at det ikke fantes pålitelige tall for tvangsbehandling.[6]

En betydelig usikkerhet har vært omfanget av tvangsbehandlingsvedtak mot mennesker i TUD – tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold – som kan gå medisinert i årevis. Denne pasientgruppen synes i større grad å være innrapportert for 2014. Dette året var 60 prosent – nærmere 1000 personer – av dem som hadde vært under tvungent vern i minst ett år på TUD. Prosentandelen er økende. Direktoratet opplyser at det er satt i gang kartleggingstiltak som vil «bidra til å øke kunnskapen om hvor mange pasienter som er på TUD og hvor lenge de har vært på denne ordningen.»

Et paradoksalt element i tvungent psykisk helsevern er at pasienter, i institusjon eller under TUD, i vid utstrekning antas å være kompetente til å gi informert samtykke til medikamentell behandling, men mangler enhver rett til å nekte. Svært mange tar medikamentene under trussel om at de ellers vil bli tvunget til å ta dem. Formelle rettsikkerhetsgarantier er fraværende. Utover den reelle tvangen som utøves, er det problemer knyttet til hvor informerte slike samtykker er, jf. punkt 4.2.2.

Tvangsstatistikken fanger heller ikke opp et ukjent antall pasienter som formelt ikke er under tvungent vern og som tar medikamentene tilsynelatende frivillig, men i realiteten under trussel om reetablering av tvungent vern med tvangsmedisinering, ikke minst med depotpreparater. Deres medisininntak overvåkes ved at de jevnlig må underkaste seg blodprøver og kontroll av serumspeil.

Fylkesmennene – i realiteten fylkeslegen – behandlet i 2014 totalt 1058 klager om behandling uten eget samtykke i det psykiske helsevernet. Fem prosent av vedtakene ble opphevet pga. saksbehandlingsfeil. I tre prosent av klagene fikk pasienten helt eller delvis medhold i realiteten slik at det påklagde vedtaket ble endret.

 

3.   Kunnskapsgrunnlaget for medikamentell tvangsbehandling

 

Innledningsvis er gjengitt den danske psykiater Jytte Willadsens understrekning av at kunnskapsgrunnlaget for medikamentell behandling er alt for mangelfullt som grunnlag for tvangsbehandling.[7] Opp gjennom årene er dette stadig fremhevet, også fra faglig hold, uten nevneverdig virkning i tvangspsykiatrien. I senere år er kritikken av kunnskapsgrunnlaget intensivert. Blant annet har vitenskapsjournalisten Robert Whitakers undersøkelser av forskningsgrunnlaget fått stor oppmerksomhet. Whitakers seneste bok, “Anatomy of an Epidemic” fra 2010[8], vant i 2011 IRE – Investigative Journalists and Editors pris for “the best investigative journalism book of 2010”. Boken fikk i juni- og julinumrene av The New York Review of Books for 2011 positiv anmeldelse av Marcia Angell, tilknyttet fakultetet for Global Health and Social Medicine ved Harvard Medical School og tidligere sjefsredaktør for The New England Journal of Medicine. Anmeldelsen fikk tilsvar i augustnummeret 2011 fra tre ledende psykiatere, bl.a. fra John Oldham, president i The American Psychiatric Association. I sitt svar til dem sier Angell blant annet:

“All three of these letters simply assume that psychoactive drugs are highly beneficial, but none of them provides references that would substantiate that belief. Our differences stem from the fact that I make no such assumption. Any treatment should be regarded with skepticism until its benefits, both short-term and long-term, have been proven in well-designed clinical trials, and those benefits have been shown to outweigh its harms. I question whether that is so for many psychoactive drugs now in widespread use. I have spent most of my professional life evaluating the quality of clinical research, and I believe it is especially poor in psychiatry.”

Hun siterer også en av de tre som sier: “There is no doubt among the medical professions, psychiatry is the most scientifically primitive.”

I Norge avga en arbeidsgruppe, nedsatt av Helsedirektoratet og ledet av professor Jan Fridthjof Bernt, i juni 2009 en omfattende utredning hvor det blant annet uttales «at kunnskapsgrunnlaget for bruk av tvang er mangelfullt, og [arbeidsgruppen] vil sterkt tilrå at det iverksettes tiltak for å avhjelpe dette. Det bør særlig fokuseres på kunnskapsgrunnlaget for behandling med legemidler uten eget samtykke.» Arbeidsgruppens anbefaling om nedsettelse av et lovutvalg nedfelte seg i Paulsrud-utvalgets innstilling NOU 2011: 9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet, der det på side 167 uttales:

«Utvalget legger til grunn at lovgivningen så langt mulig bør være kunnskapsbasert. Særlig viktig er dette på områder der det er spørsmål om å gjøre inngrep i menneskers personlige integritet, og der store menneskelige verdier står på spill. Dette innebærer at lovgivningen aldri kan hvile på sin historie, men jevnlig må revurderes i lys av ny kunnskap og erfaring, og med dertil hørende evne og vilje til omstilling.»

Kunnskapsgrunnlaget i NOU 2011: 9 behandles nedenfor under 3.2.

I 2015 ga Peter Gøtzsche ut boken «Dødelig psykiatri og organisert fornektelse», som inneholder en undersøkelse av kunnskapsgrunnlaget. Det følgende er en oppsummering av den del som er av særlig betydning ved tvangsbehandling.[9] Oppsummeringen omhandler også en omtale av en dom avsagt av Alaskas høyesterett i 2006 som er av stor interesse.

 

3.1 Peter Gøtzsches oppsummering av kunnskapsgrunnlaget

 

I juridisk forstand opererer man med sandsynligheder, og i civilretten betragtes det normalt som afgørende, om sandsynligheden er større end 50 % for, at noget skal indtræffe. I strafferetten kræves der en meget højere grad af sandsynlighed, og baggrunden for dette er naturligvis, at straf er et stærkt indgribende virkemiddel. Derfor vil andre stærkt indgribende virkemidler også kræve en langt højere sandsynlighed end 50 %, fordi man ønsker at reducere antallet af urigtige beslutninger mest muligt. I Norge anerkender man, at tvangsmedicinering er stærkt indgribende, og der kræves derfor “stor sandsynlighed” for den ønskede effekt, men dette efterleves ikke i praksis.

For at tvangsindlæggelse og eventuel efterfølgende tvangsbehandling kan retfærdiggøres, forudsætter begge foranstaltninger derfor, at der er langt mere end 50 % sandsynlighed for, at de fører til væsentlig bedring af tilstanden eller til hindring af væsentlig forværring.

En så stor positiv effekt er aldrig opfyldt. Der findes nemlig ingen behandlinger i psykiatrien, der er tilnærmelsesvis så effektive, at sandsynligheden er større end 50 %. Dette skal belyses med psykose som det gennemgående eksempel.

3.1.1 Akutte psykoser og antipsykotika

 

Akutte psykoser fører ofte til medicinsk tvangsbehandling med antipsykotika. Mange psykiatere er overbeviste om, at antipsykotika har betydelig effekt og fører til en afgørende bedring af tilstanden. Det er imidlertid ingenlunde tilfældet. Faktisk er det tvivlsomt, om de overhovedet har nogen klinisk relevant effekt på psykosen.

For at finde ud af, om psykofarmaka virker, afprøves de i dobbeltblinde forsøg, hvor den ene gruppe patienter efter lodtrækning (randomisering) behandles med lægemidlet, og den anden gruppe behandles med virkningsløs medicin (placebo), som har samme udseende.  Sædvanligvis benytter man forskellige skalaer til at vurdere effekten, hvor man noterer sværhedsgraden af en række forskellige symptomer og lægger pointene sammen. Psykiateren Stefan Leucht og kolleger har gennemgået data fra 5.970 patienter i sådanne forsøg, og de viste, at den minimale forbedring i tilstanden, man kunne registrere på Clinical Global Im­pressions Ratings skalaen svarer til ca. 15 point på Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).[10] Det, firmaerne rapporterede i deres placebokontrollerede for­søg af nyere antipsykotika i deres ansøgninger til den amerikanske lægemiddelstyrelse (FDA), lå imidlertid langt under disse minimale forbed­ringer. Forskellen mellem aktivt stof og placebo var på kun seks point på PANSS[11] på trods af, at det er let for disse scoringer at blive en hel del bedre, hvis patienten bliver dysset ned af et beroligende stof og udtrykker deres abnorme tanker mindre hyppigt.[12]

Hvad man opnår i disse forsøg er således mindre, end hvad man akkurat kan registrere som en ændring i tilstanden, hvilket igen er væsentligt mindre, end hvad der udgør en betydelig og afgørende bedring af tilstanden i juridisk forstand. Der er derfor langt under 50% sandsynlighed for, at en behandlet patient opnår en sådan bedring i tilstanden.

Den reelle behandlingseffekt er endda endnu mindre end den, der måles i forsøgene. Det skyldes hovedsagelig tre ting. Langt de fleste for­søg gennemføres af det firma, der har en stor økonomisk interesse i at opnå positive resultater. Firmaet er på den måde sin egen dommer, fordi udenforstående næsten aldrig kan få adgang til de originale rådata og lave sine egne analyser af resultaterne. Når uafhængige forskere ikke kan det, og forskningen ikke gentages af andre, ophører forskningen med at være forskning; så er det bare marketing eller reklame. Mange undersøgelser har vist, at firmaerne ofte manipulerer med deres kliniske afprøvninger, så resultaterne kommer til at se mere positive ud, end de i virkeligheden er.[13] [14]

Den anden grund til, at afprøvninger med psykofarmaka overvurderer effekten, er, at forsøgene ikke har været ordentligt blindede. Psykofarmaka har mange og tydelige bivirkninger, og derfor har de fleste læger og patienter afsløret, om behandlingen er aktiv eller placebo.[15] Den bias (hildethed), dette blindingsbrud medfører, er betydelig. Forskere, der ikke er effektivt blindede, kan se det stik modsatte af, hvad der er sandt, når de medicinerer patienter. De ser, hvad de ønsker at se, hvilket er det, der er bekvemt for dem og deres fag, ikke hvad der i virkeligheden sker. Dette blev meget tydeligt demonstreret i et stort forsøg fra 1964 finansieret af National Institute of Mental Health i USA.[16] Det var et seksugers forsøg med nyligt indlagte patienter med skizofreni, som kom i behandling med antipsykotika eller med placebo. Det var yderst påfaldende, at psykiaterne sagde, at medicinen reducerede apatien, for­bedrede den motoriske bevægelighed og gjorde patienterne mindre ligeglade; det er nemlig præcis det modsatte af, hvad disse lægemidler gør ved patienterne, hvilket psykiaterne havde erkendt ti år tidligere. Endvidere var bivirkningerne “milde og sjældne … mere et spørgs­mål om patientens komfort end om medicinsikkerhed”, hvilket også er stærkt misvisende. Forskerne mente endda, at antipsykotika var helbredende og ikke længere skul­le kaldes beroligende men antiskizofrene lægemidler.

Den tredje grund til, at resultaterne er for positive, skyldes den måde, patienterne rekrutteres på. Man inkluderer næsten altid patienter, som i forvejen er i behandling med den type medicin, der skal testes. Efter en kort udvaskningsperiode på typisk en uge, hvor patienterne ikke får medicin, randomiserer man dem til aktivt stof eller placebo. Alle psykofarmaka ændrer imidlertid hjernefunktionerne; det er jo derfor, man bruger dem. Derved opstår der en ny, kunstigt fremkaldt ligevægt mellem en række transmitterstoffer og de receptorer, de virker på. Hvis man pludselig holder op med at give medicinen, kan patienterne blive ret dårlige, idet de bliver udsat for det, som narkomaner kalder for en ”kold tyrker”, det vil sige alvorlige abstinenssymptomer. Disse symptomer kommer ikke nødvendigvis i den første uge, men kan indfinde sig senere, og de kan ligne symptomer på den sygdom, man behandler. Når man skader patienterne i placebogruppen på denne måde, er det jo ikke så mærkeligt, at firmaet kan hævde, at dets nye præparat er bedre end placebo. Især når psykiaterne, der vurderer effekten, i tilgift ikke har været ordentligt blindede.

De mest pålidelige placebokontrollerede forsøg er derfor dem, hvor ingen af patienterne har fået medicin før. Der findes en Cochra­ne-oversigt, der nærmer sig dette ideal, men selv denne oversigt er biaspræget, da forsøgene ikke er begrænset til patienter med deres første skizofreni-episode. Oversigten omfatter forsøg, “hvor de fleste havde deres første eller anden episode med skizofrenispektrumforstyrrel­ser”.[17] Ikke desto mindre er oversigten yderst interessant og er formentlig den mest relevante, der findes. I en treårs periode var der var 2-3 gange så mange genindlæggelser blandt patienter på aktivt stof end blandt patienter, der fik placebo.

Forsøgene viste også, at antipsykotika kan undgås for de fleste patien­ter, selv ved akut psykose, hvor rationalet for deres anvendelse ellers er mest indlysende, og forfatterne til Cochrane-oversigten sagde uden omsvøb, at de foreliggende data ikke understøtter den konklusion, at antipsykotisk behandling i en akut, tidlig skizofreni-episode er effektiv.

En anden type forsøg, der kaldes ophørsforsøg, er også temmelig misvisende. Her randomiserer man patienter, der har været behandlet i nogen tid med medicin og har fået det godt, til at fortsætte med behandlingen eller at få placebo i stedet for. Formålet med sådanne forsøg er at finde ud af, hvor længe patienterne skal fortsætte med behandlingen. Ofte er der slet ikke nogen udvaskningsperiode, og man giver derfor nogle af patienterne i placebogruppen en kold tyrker, hvorefter man konkluderer, at det er bedst at fortsætte med behandlingen i årevis eller endda livslangt. Dette er yderst skadeligt. Et af problemerne er, at behandling med antipsykotika kan gøre hjernen mere følsom overfor påvirkninger, der kan udløse psykoser, og de kan derfor fremkalde psykoser ved langvarigt brug (såkaldte supersensitivitetspsykoser).[18]

Et andet og langt større problem er, at psykofarmaka kan give permanente hjerneskader, og selvom man følger patienterne i meget lang tid i sådanne ophørsforsøg, kan det stadigvæk godt være, at man drager forkerte konklusioner, fordi patienter med permanente hjerneskader dårligt kan undvære det stof, de er blevet afhængige af og er blevet skadet af. Der findes dog et enkelt forsøg, der adskiller sig fra alle de andre. Efter at patienter med førstegangspsykose havde fået det godt, blev de randomiseret til dosisreduktion eller medicinophør eller til at fortsætte behandlingen i to år, hvorefter lægerne frit kunne vælge de behandlinger, de følte, patienterne havde behov for.[19] Syv år efter randomiseringen forelå der data fra 103 patienter. De kortsigtede resultater viste, at efter to år havde flere patienter tilbagefald i dosisreduktions/ophørsgruppen end i vedligeholdelsesgruppen (43 % mod 21 %). Men efter syv år var der ingen forskel (62 % mod 69 %). Tilbagefald var imidlertid ikke forsøgets primære effektmål. Det er meget vigtigere, at patienterne kommer sig, og det var der flere, der havde gjort i dosisreduktions/ophørsgruppen end i vedligeholdelsesgruppen efter syv år (40 % mod 18 %). Dette blev opnået til trods for, at dosis i de sidste to år af studiet var 64 % højere i vedligeholdelsesgruppen, og at færre patienter var holdt op med at tage deres medicin i denne gruppe (6 mod 11 patienter). Således gik det de patienter, der fik deres dosis sat ned eller helt ophørte med at tage medicinen, meget bedre på langt sigt.

Der er ingen tvivl om, at behandling med antipsykotika gør større skade end gavn. Der findes ingen gode randomiserede forsøg, der siger noget som helst om, om patienterne i højere grad kommer tilbage til arbejdsmarkeret og til et normalt liv i det hele taget, men observationelle studier tyder meget stærkt på, at antipsykotika gør det modsatte: De fastholder patienten i sygerollen og gør det sværere for patienten at fungere normalt,[20] hvilket ikke er så underligt, når man betænker, hvilke ødelæggende effekter disse stoffer har for funktions- og tankeevnen. I alle de lande, hvor det har været undersøgt, har det stærkt stigende forbrug af psykofarmaka været ledsaget af et stærkt stigende antal førtidspensioner pga. psykiske handicap.[21]

Det er meget omdiskuteret, om antipsykotika øger eller sænker dødeligheden, men der er faktisk ingen tvivl.  Det er nemlig den dårlige forskning, som ikke holder for en nærmere granskning, der hævder, at antipsykotika sænker dødeligheden.[22] Endvidere mangler der ofte dødsfald i den litteratur, vi har adgang til, og det kolde tyrker-design af forsøgene er dødeligt. Én for hver 145 patienter, der deltog i forsøgene med risperidon (legemiddelfirmaet Janssen), olanzapin (Eli Lilly), quetiapin (AstraZeneca) og sertindol (Lundbeck), og kom over på placebo, døde, men ingen af disse dødsfald blev nævnt i den videnskabelige litteratur, og FDA forlangte ikke, at de skulle omtales.[23] Mange af disse patienter dræbte sig selv; selvmordsraten i forsøgene var 2-5 gange højere end normalt for patienter med skizofreni, og en væsentlig grund var, at det bratte ophør med medicinen forårsagede akatisi, hvilket er en ekstrem form for rastløshed, der disponerer til både selvmord og mord.[24] FDA-ansatte påpegede igen og igen, at firmaerne anvendte et biaspræget design, der ikke indeholdt en reel placebogruppe, for at vise, at deres medicin virkede, men lægemidlerne blev alligevel godkendt.[25]

En sammenligning af data i forsøgsregistre med dem, der blev publiceret i den første artikel, der beskrev et randomiseret forsøg, viste, at 62 % af dødsfaldene og 53 % af selvmordene slet ikke var rapporteret i tidskrifterne.[26] De undersøgte lægemidler var antipsykotika, antidepressiva og et ADHD-præparat.

Disse ting betyder, at vi ikke kan få pålidelig viden om, hvor farlige antipsykotika er, ved at studere de offentliggjorte, placebokontrollerede forsøg ved skizofreni. Vi er nødt til at finde patienter, som ikke er blevet udsat for en kold tyrker som led i forsøgsdesignet. Sådanne patienter findes.

I forsøg ved demens er en forbehandling med antipsykotika ikke sandsynlig. En metaanalyse af sådanne forsøg, der også medtog ikke-offentliggjorte forsøg, viste at antipsykotika er dræ­bende.[27] De undersøgte stoffer omfattede nyere antipsykotika, nemlig aripiprazol (markedsført som Abilify), olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel) og risperidon (Risperdal). For hver 100 patienter, der blev behandlet, var der et ekstra dødsfald på lægemidlet i forhold til placebo.

Det er naturligvis ikke kun de ældre, som dræbes af antipsykotika. Unge mennesker kan pludselig falde om og dø som følge af behandlingen, hvilket bl.a. skyldes hjerterytmeforstyrrelser. Både antipsykotika og antidepressiva kan forlænge QT-intervallet på EKG’et, hvilket disponerer for pludselig død på grund af hjerte-arytmier.[28]

De permanente hjerneskader, antipsykotika fremkalder, er velkendte og skal ikke omtales nærmere her. De omfatter en række stærkt invaliderende bevægeforstyrrelser som fx tardiv dyskinesi. Risikoen for at udvikle tardiv dyskinesi er meget høj, nemlig omkring 5 % om året.[29] 

Navnet for stofgruppen, antipsykotika, er misvisende, fordi disse stoffer ikke helbreder psykoser, hvorimod antibiotika er en retvisende betegnelse, fordi disse stoffer kan helbrede infektioner. Antipsykotika dæmper folk ned og er ganske uspecifikke i deres virkninger. De dæmper således ikke kun de psykotiske tanker, men enhver form for tankevirksomhed og initiativ. De burde derfor rettere ses som bedøvemidler, og ganske som benzodiazepiner (Stesolid, Valium og lignende) kan de faktisk bedøve folk, hvis dosis er høj nok.

Den udbredte brug af antipsykotika til psykoser er der således ikke noget godt videnskabeligt grundlag for. Forbruget styres i høj grad af firmaernes markedsføring, der involverer en betydelig grad af korruption af de toneangivende psykiatere.[30] Da den vigtigste begrundelse for at bruge antipsykotika er at berolige patienterne i den akutte fase, ville man forvente, at benzodiazepiner ville være et bedre alternativ. Der findes 14 sammenlignende forsøg med de to stofgrupper, som er sammenfattet i en Cochrane-oversigt fra 2011, og dens konklusion er:[31] «Der er i øjeblikket ingen overbevisende dokumentation, der kan be- eller afkræfte den praksis at bruge benzodiazepiner som monoterapi». Faktisk indtraf den ønskede beroligelse oftere på benzodiazepiner end på antipsykotika, og da disse stoffer er langt mindre giftige end antipsykotika, burde de nok foretrækkes. Hvis vi afskaffer tvang, er der ingen tvivl om, at de fleste patienter ville foretrække benzodiazepiner frem for antipsykotika, hvilket de patienter, der har prøvet begge slags præparater, fortæller. Grunden til, at vi ikke bruger benzodiazepiner så meget, er utvivlsomt, at det er langt mere indbringende for firmaerne, at der bruges dyre, patenterede antipsykotika fremfor de gamle benzodiazepiner, der kan fås næsten gratis.

I øvrigt findes der adskillige psykiatere, som aldrig nogensinde har brugt antipsykotika eller kunne drømme om at gøre det. En af dem er Peter Breggin fra USA, som stadig praktiserer, selvom han er 80 år gammel.

 

3.1.2 Elektrochok[32]

 

Tvangsbehandling af skizofreni med elektrochok er almindelig, selvom forsøgene tyder meget på, at det ikke har nogen gavnlig effekt.[33]

Elektrochok bruges rutinemæssigt ved svær depression, men også her er det tvivlsomt, om det gør større gavn end skade. En britisk gennemgang af forsøgene fandt, at elektrochok var bedre end medicin, men kvaliteten af forsøgene var ringe; de fleste forsøg var små; og resultaterne ville sandsynligvis ændre sig væsentligt, hvis der fandtes enkelte neutrale studier.[34] Endvidere var der i forsøgene sjældent brugt effektmål, der var relevante for klinisk praksis, og data tydede på, at elektrochok førte til atrofi af hjernebarken.

Elektrochoks tvivlsomme effekt fremgår også af, at nogle patienter har fået over 100 sådanne behandlinger. Dette handlingsmønster er desværre ganske karakteristisk for psykiatrien. I stedet for at erkende, at en given behandling ikke virker og ophøre med den, sker der meget ofte det, at der bliver givet mere af det samme, eller i øgede doser. Dette gælder også for den medicinske behandling, som i virkeligheden hjælper meget få patienter, hvorimod den skader rigtig mange.

Mange psykiatere hævder, at elektrochok kan være livreddende for nogle mennesker, men der findes ingen overbevisende data, der støtter denne antagelse. Derimod ved vi, at elektrochok kan være dødbringende. Den britiske oversigt inkluderede fire observationelle studier af dødeligheden, men resultaterne var uklare. En anden mere omfattende systematisk oversigt fandt en dødelighed på omkring 1 per 1.000, hvilket er 10 gange højere, end hvad Den Amerikanske Psykiaterforening hævder.[35]

Patienterne deler ikke psykiaternes syn på elektrochok, især ikke i forhold til de langsigtede skader. I 2003 oplyste Den Britiske Psykiaterfor­ening, at flere end 8 ud af 10 depressive patienter, der får elektrochok, responderer godt, og at der ikke er noget vigtigt hukommel­sestab.[36] Men i en systematisk oversigt svarede kun mellem 29 % og 38 % af patienterne bekræftende på udsagnet “elektrochok er nyt­tigt” i de forskellige undersøgelser, og de laveste tilfredshedsniveau­er sås i studier ledet af patienter og ikke af psykiatere.

Studier af elektrochok, der anvender rutinemæssige neuropsykologiske test, har konkluderet, at der ikke er tegn på vedvarende hukommel­sestab, men det, der måles, er typisk evnen til at danne nye erindrin­ger efter behandlingen (anterograd amnesi). Rapporter fra patienter med hukommelsestab handler derimod om udviskning af tidligere erindringer, eller retrograd amnesi, og den er temmelig udtalt.[37] Selv med en stram definition af hukommelsestab går det ud over mellem 29 % og 55 % af patienterne. Allerede i 1940’erne vidste man, at elektrochok ”virker”, fordi det forårsager hjerneskader og hukommelsessvigt, og ved obduktion fandt man hjerneskader.[38]

Elektrochok er en meget primitiv ”terapi”, og den er slet ikke nødvendig. Elektrochok bruges fx ikke i Trieste i Italien, og nogle psykiatere andre steder har heller aldrig brugt elektrochok. Dette gælder fx Ivor Browne, som på et tidspunkt var den eneste professor i psykiatri i Irland. Han har forbeholdt behandlingen til livstruende situationer, hvilket han aldrig har oplevet i sin lange karriere.[39] Den australske psykiater Niall McLaren, der blev psykiater i 1977, har i en rapport til retten fra 2014 om en patient, der blev tvangsbehandlet, anført, at han aldrig har brugt elektrochok. Hans arbejde har omfattet otte år som klinikchef på to hospitaler, hvor elektrochok tidligere var blevet anvendt. I hans tid blev elektrochok ikke forbudt, men lægerne skulle retfærdiggøre det ved at påvise, at der ikke var noget alternativ. Dette medførte, at brugen stoppede. Samtidig, og næsten helt sikkert som et direkte resultat af dette, faldt antallet af indlæggelser og indlæggelsestiden, og belægningsprocenten faldt til halvdelen. Efter McLaren forlod disse to hospitaler, skete der desværre det, at man genoptog behandlingen med elektrochok, og belægningsprocenten steg hurtigt igen. McLaren har været involveret i behandlingen af over 10.000 fortløbende psykiatriske patienter uden nogensinde at have haft behov for at bruge elektrochok.

 

3.1.3 En principiel højesteretssag i Alaska

 

I 2006 vandt advokat Jim Gottstein en højesteretssag i Alaska om tvangsbehandling med Zyprexa (olanzapin, et antipsykotikum). Alaskas højesteret besluttede, at regeringen ikke kan medicinere nogen mod deres vilje uden først at bevise med klar og overbevisende evidens, at det er i deres bedste interesse, og at der ikke er mindre indgribende alternativer.[40]

Det afgørende punkt i denne beslutning er, hvad det betyder, at der er mindre indgribende alternativer, og i en anden sag besluttede domstolen, at hvis et alternativ er “realistisk”, er staten forpligtet til enten at tilbyde det eller at lade personen gå.

Gottstein har bemærket, at den offentlige mening er, at lægemidler­ne virker, og at hvis folk ikke var sindssyge, så ville de vide, at læge­midlerne var gavnlige for dem. Ved retsmøder, hvor sygehuse ansøger om en sanktionering af tvangsbehandling, hævder psykiatere derfor, at ingen fornuftig person ville afvise en medicinsk fornuftig behandling, og domstolene handler i overensstemmelse med deres ønske.

Det var derfor en vigtig forudsætning for Gottsteins succes, at han brugte videnskabelige data til at overbevise højesteret om, at dette ikke er sandt. Domstolen fastslog, at “psykofarmaka kan have dybtgående og varige negative virkninger på en patients krop og sind”, og at de “er kendt for at have en række potentielt ødelæggen­de bivirkninger”.

En amerikansk psykiater, Grace Jackson, vidnede for retten og beskrev i en rapport, at det videnskabelige grundlag for godkendelsen af olanzapin var yderst ringe.[41] [42] Firmaet Eli Lilly havde indleveret fire forsøg til FDA for at få olanzapin godkendt, og FDA afviste to af forsøgene. De to andre forsøg var imidlertid også uacceptable. Der var en indkøringsperiode på placebo på fire til ni dage, hvilket betyder, at placebogruppen blev påført abstinenssymptomer. Man tillod, at patienterne også kunne behandles med benzodiazepiner, hvilket dæmper symptomerne, men der var ingen oplysninger om, hvor mange patienter der tog dem i placebo- og lægemiddelgrupperne. Over halvdelen af patienterne droppede hurtigt ud, selvom forsøgene kun varede seks uger; der var masser af manglende data; og patienterne kunne skiftes til åben behandling med olanzapin efter kun 2-3 uger, hvis de havde reageret dårligt. Det er ganske umuligt at få nogen pålidelig viden ud af forsøg som disse. Ikke desto mindre er det sådan forskning, som godkendelse af antipsykotika hviler på; det gælder ikke kun olanzapin.

Et andet ekspertvidne var professor og psykiater Loren Mosher. Han erklærede, at det terapeutiske forhold er langt det vigtigste, og hvis man har været politibetjent og har brugt tvang, er det næsten umuligt at ændre denne rolle til den traditionelle læge-patient-rolle, hvor lægen er patientens advokat. Det er derfor, psykiatere bør afholde sig fra at optræde som politi. Også fordi vold avler vold. Når indlagte patienter bliver voldelige, er det meget ofte en reaktion på den ydmygende og umenneskelige behandling, de har været udsat for. Det, der gør Moshers vidnesbyrd så vigtigt, er, at han sandsynlig­vis er den person i den vestlige verden, der har set flere akut psyko­tiske mennesker uden medicin end nogen anden. I sit Soteria-pro­jekt, som han var chef for i 12 år, sad han i timevis med psykotiske, medicinfri mennesker, som han fandt var nogle af de mest interes­sante af alle mennesker.

Traditionelt har de advokater, som hospitalspatienter har fået tildelt, svigtet patienterne i enestående grad. Og den psykiatriske profession har udtrykkeligt indrømmet, at psykiatere regelmæssigt lyver over for domstolene. På sin hjemmeside (http://psychrights.org) forklarer Gottstein, at psykiatere, i fuld forståelse med og med stiltiende accept fra dommerne, rutinemæssigt lyver i retten for at få tilladelse til tvangsindlæggelse og tvangsmedicinering. Psykiateren Fuller Torrey, som formentlig er den mest fremtrædende fortaler for ufrivillig psykiatrisk behandling, har sagt, at det nok ville være vanskeligt at finde en amerikansk psykiater, der ikke har overdrevet farligheden af en psykisk syg persons adfærd for at opnå en retslig ordre om tvang.

Disse psykiatriske eksperter undergraver ofte åbenlyst de lovbestemte og retsprak­sismæssige kriterier, der pålægger strenge standarder for at tillade tvang, og de rejser uoverstigelige barrierer for at få medhold i, at det angiveligt er “terapeutisk korrekt” at anvende tvang.

Det er åbenbart, at den juridiske beskyttelse af mennesker diagnosticeret som psykisk syge er illusorisk, og at retshandlingerne må karakteriseres som en farce. Faktisk kan vore love skabe en catch 22-si­tuation. For eksempel betyder ”kompetent” i henhold til Alaskas vedtægter om tvangsmedicinering, at patienten medgiver, at han har en psykisk lidelse eller svækkelse, hvis der er beviser herfor; og benægtelse af en markant invaliderende lidelse eller svækkelse er bevis på, at patienten mangler evnen til at foretage beslutninger om behandlingen. Med andre ord: En benægtelse af, at man er psykisk syg, er bevis på, at man er psykisk syg!

Det værste af alt dette er måske, at mange af patienterne, under­tiden over halvdelen, er fejlagtigt diagnosticeret med skizofreni.[43] Dette faktum alene gør tvangsbehandling totalt forka­stelig.

 

3.1.4 Patienternes syn på psykofarmaka

 

Som nævnt ovenfor, er antipsykotika farlige og har tvivlsom effekt på psykosen; de fører til afhængighed, hvilket betyder, at mange patienter fortsætter med dem i årevis eller resten af livet; og de fører til permanente hjerneskader.

Det er bemærkelsesværdigt, at patienternes syn på psykofarmaka er i nøje overensstemmelse med den videnskabelige litteratur, hvorimod der er en kolossal modsætning mellem, hvad psykiaterne mener om deres behandlinger, og hvad patienterne mener om dem.[44] I en stor undersøgelse af 2.031 personer fra 1995 syntes de adspurgte generelt, at antidepressiva, antipsykotika, elektrochok og indlæggelse på en psykiatrisk afdeling oftere var skadelig end gavnlig.[45] Denne opfattelse stemmer overens med den bedste evidens, vi har,[46] men socialpsykiaterne, der havde lavet undersøgelsen, var utilfredse med svarene og argumenterede for, at folk skulle uddannes til at få den “rigtige mening”.

Det er ikke indlysende, at det er patienterne, der har det største problem med virkelighedsopfattelsen. Det er måske snarere psykiaterne, og en undersøgelse fra 2005 er nok så afslørende. Danske psykiatere beskrev, hvad 500 patienter mente om deres antidepressive behandling, og omkring halvdelen af patienterne var enige i, at behandlingen kan ændre deres personlighed.[47] Fire femtedele var enige i, at de ikke rigtig vidste, om medicinen faktisk var nødvendig, mens de tog den, og over halvdelen mente, at man kan blive afhængig af antidepressiva. Patienternes svar er i nøje overensstemmelse med, hvad andre forskere har fundet,[48] men de danske psykiatere nægtede blankt at tro på, hvad patienterne havde fortalt dem. De fandt det forkert og kaldte patienterne uvidende. De mente, at patienterne havde brug for “psykoedukation”. De pårørende havde imidlertid samme opfattelse som patienterne om antidepressiva.

En britisk undersøgelse var lige så nedslående. Ikke mindre end 78 % af 2.003 lægfolk betragtede antidepressiva som vanedannen­de, men ifølge de psykiatere, der havde lavet undersøgelsen, havde patienterne bare brug for at få at vide, at afhængighed ikke var no­get problem.[49]

 

3.1.5 Konklusion

 

Tvangsbehandling af psykiatriske patienter kan ikke forsvares, hverken videnskabeligt, etisk eller juridisk. Læger har ikke lov til at give patienter insulin uden deres tilladelse, ikke engang, selvom den manglende insulin kunne dræbe dem. Læger kan heller ikke give voksne Jehovas vidner blodtransfusioner uden deres tilladelse, selvom mangel på blod kunne dræbe dem. Den eneste medicin, der kan gives uden tilladelse, er også noget af den farligste, vi kender til. Psykofarmaka er den tredjehyppigste dødsårsag, efter hjertekarsygdomme og kræft.[50]

De internationale konventioner, som vi har pligt til at rette os efter, er ikke blevet overholdt.[51] Det må der rettes op på snarest, hvilket komitéen bag FN’s handicapkonvention da også har udtrykt i stærke vendinger i rapporter til de norske og danske regeringer.

Det måske stærkeste argument imod tvangsmedicinering er, at kun soldater i krig og psykiatriske patienter bliver tvunget til at løbe risici mod deres vilje, som kan koste dem livet. Soldater har imidlertid selv valgt at blive soldater, hvorimod psykiatriske patienter ikke har valgt at blive psykiatriske patienter. Antipsykotika har slået hundredtusindvis af patienter ihjel og har forkrøblet, fysisk og mentalt, millioner af andre.[52] 

Det er et stærkt argument mod tvangsindlæggelse, at det øger risikoen for selvmord. Et dansk registerstudie af 2.429 selvmord viste, at jo tættere kontakt der var til psykiatrisk personale – hvilket ofte indebærer tvangsbehandling – desto værre gik det. I forhold til personer, der ikke havde modtaget nogen psykiatrisk behandling i det foregående år, var den justerede rate ratio for selvmord 6 for personer, der kun fik psykofarmaka, 8 for personer med ambulant kontakt, 28 for personer med psykiatriske skadestuekontakter og 44 for personer, der var blevet indlagt på en psykiatrisk afdeling.[53] Naturligvis vil man forvente, at patienter indlagt på hospital vil være mest selvmordstruede, fordi de er mere syge end andre (confounding by indication), men resultaterne var robuste, og de fleste biaskilder i undersøgelsen var faktisk konservative, dvs. de favoriserede nulhypotesen om, at der ikke var nogen sammenhæng. En lederartikel bemærkede, at det er meget plausibelt, at stigmatisering og traumer i forbindelse med psykiatrisk behandling – især hvis den er ufrivillig – kan forårsage selvmord.[54] Lederskribenterne mente, at en del af de mennesker, der begår selvmord under eller efter en hospitalsindlæggelse, gør det på grund af de forhold, der gør sig gældende under indlæggelsen.

I sjældne tilfælde kan der være behov for fastholdelse, fx hvis en patient er farlig, men manuel fastholdelse uden bæltefiksering vil være tilstrækkelig.

Som argument mod tvang nævnes ofte patienter med anoreksi (spisevægring). Men vi har i henhold til love om nødret og nødværge mulighed for at redde livet for sådanne mennesker; det forudsætter ikke særlige psykiatrilove, og der bør være lighed for loven, uanset om man har et handicap eller ej.

 

3.2 Kunnskapsgrunnlaget i henhold til NOU 2011:9 Økt selvbestemmelse og rettsikkerhet – Paulsrud-utvalgets innstilling

 

3.2.1 Utvalgets bakgrunn og mandat.

 

I Innst.O.nr.66 (2005-2006) Endringer i psykisk helsevernloven og pasientrettighetsloven anmodet Stortingets helse- og omsorgskomite om en «grundigere vurdering av behovet for behandlingskriteriet i loven, blant annet sett i lys av de ulike erfaringene som er gjort med bruk av tvang, variasjoner som allerede eksisterer i Norge, samt erfaringer fra sammenliknbare land». Helsedirektoratet nedsatte deretter arbeidsgruppen ledet av professor Jan Fridthjof Bernt som understrekte at kunnskapsgrunnlaget for bruk av tvang var mangelfullt og måtte avhjelpes, og at det særlig burde fokuseres på kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering. Gruppen anbefalte «at det nedsettes et lovutvalg for å vurdere etiske, faglige og rettslige sider av dagens regler og praksis innen psykisk helsevern, særlig sett i forhold til pasientrettighetsloven og menneskerettighetsforpliktelser. Dette må skje parallelt med en utvikling av kunnskapsgrunnlaget og av [Helsedirektoratets tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern]». Anbefalingen ble fulgt opp ved oppnevnelsen av Paulsrud-utvalget som avga innstilling i NOU 2011: 9 i juni 2011.

I tråd med Bernt-gruppens forslag fikk utvalget som mandat å «utrede etiske, faglige og rettslige sider av dagens regler og praksis om tvang innen psykisk helsevern». Det skulle særlig fokuseres på forholdet til pasientrettighetslovens og menneskerettslige regler om pasientautonomi, lovens behandlingsvilkår, vilkårene for tvangsbehandling og lovens kontrollordninger.

Paulsrud-utvalget tok Bernt-gruppens oppfordring om å utrede kunnskapsgrunnlaget for tvangsbehandling med legemidler alvorlig, og for første gang inneholder en norsk offentlig utredning en gjennomgang av dette grunnlaget som kritikere av tvangsbruken gjennom årtier har fremhevet som sterkt mangelfullt, uten at det har gjort inntrykk av betydning på helsemyndighetene, enn si hatt nevneverdig virkning i psykiatrisk praksis.

I innstillingen Del 1 Bakgrunnskunnskap skilles det under kapittelet om antipsykotiske medikamenter mellom effekt ved akutte psykotiske symptomer og effekt av vedlikeholdsbehandling.

 

3.2.2 Effekten ved akutte psykoser (innstillingen kapittel 9.2.1)

 

Det sies innledningsvis at antipsykotika-behandling demper symptomer hos en stor del av pasientene, og at midlene i akuttbehandlingen er «klart mer effektive enn placebo, men i meta-analyser blir effekten vurdert som moderat. Under henvisning til rapport 8-2009 fra Kunnskapssenteret for helsetjenester sier utvalget:

«Rapporten bygger på seks systematiske oversikter, der Bagnall og medarbeideres rapport for National Institute for Clinical Excellence (NICE) er den mest omfattende.  Effekten av andregenerasjons antipsykotika målt mot placebo som er gjengitt i de systematiske undersøkelsene fra Kunnskapssenterets rapport, viser at det er flere pasienter i medikamentgruppen som når et nærmere definert bedringsmål. Den absolutte forskjellen i risiko for ikke å nå bedringsmålet er stort sett mellom 10 og 20 prosent i de refererte undersøkelsene. Antallet pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring (Number Needed to Treat), er fra 5 til 10. Bivirkninger og frafall fra undersøkelsene er også utfordrende.»

Bivirkninger synes det sett bort fra i de definerte bedringsmålene. Det fremgår av Kunnskapssenterets rapport at høye frafall viser at pasientgruppen er vanskelig å behandle, at mange av pasientene er mistenksomme til behandlingen – «på grunn av sykdommen» (sic) – og at det er viktig at «lege og pasient kommer frem til et best mulig effekt/sikkerhets forhold for den enkelte pasient, og for å få til dette kan det være nødvendig å prøve seg frem til riktig legemiddel.»

I følge utvalgets undersøkelser er antipsykotiske midler omtrent like effektive ved akutte manier i bipolare lidelser som ved akutte psykotiske episoder. Ulike preparater har en temmelig lik positiv effekt på gruppenivå.

 

3.2.3 Effekt av vedlikeholdsbehandling (innstillingen kapittel 9.2.2)

 

Her heter det innledningsvis at «Den langsiktige virkningen av [behandling med antipsykotika] er vanskeligere å undersøke, og forskningen har vært omdiskutert.» Videre uttaler utvalget:

«Spørsmål som det er vanskeligere å undersøke, og som det finnes lite forskning på, er hvordan langtidsforløpet er ved schizofreni om man bruker antipsykotika i anbefalte døgndoser, i minimalt omfang eller ikke i det hele tatt. I dag er den slagordpregede instruksen for dosering «Start low, go slow», der et tett samarbeid med pasienten og hennes eller hans nærmeste er en forutsetning for at behandling i vedlikeholdsfasen kan bli vellykket. Meta-analyser viser at både første- og andregenerasjons antipsykotiske midler fører til klart nedsatt tilbakefallsfare. En meta-analyse av studier som sammenligner effekten av andregenerasjons antipsykotiske midler og placebo, konkluderer med at faren for tilbakefall blir redusert med omtrent 25 prosent. Det tilsier at man vil forhindre ett tilbakefall for hver fjerde pasient som blir behandlet i et år eller to.[55]  Ved bipolare lidelser er den forebyggende effekten svakere dokumentert, men noen antipsykotiske midler ser ut til å forebygge nye maniske eller depressive episoder.»

På bakgrunn av tvangspsykiatriens langvarige og omfattende bruk av antipsykotika og klokkertro på deres generelt gunstige behandlingsresultater, viser Paulsrud-utvalgets opplysninger forbløffende lave positive effekter på gruppenivå med stor heterogenitet/ulikhet i årsaker og symptomutforming. Muligheten for å forutsi hvem som eventuelt vil ha nytte av på behandlingen er tilsvarende lav. På den annen side er risikoen for alvorlige bivirkninger i fullt monn til stede. Som det vil fremgå nedenfor, har utvalget ikke tatt konsekvensen av dette i sine forslag til lovendringer.[56]

 

3.2.4 Bivirkninger og negative langtidseffekter (innstillingen kapittel 9.3)

 

Innstillingen inneholder også en oversikt over de svært alvorlige bivirkningene pasienten risikerer ved bruk av antipsykotika: Psykiske bivirkninger som sløvhet og apati; motoriske i form av ukontrollerte muskelbevegelser og grimasering – forbigående og varige (tardive dyskinesier), svær rastløshet og hvileløs uro (akatisi) – også med psykiske symptomer, intenst ubehag og nedstemthet, aggressivitet og suicidalitet; metabolske bivirkninger som vektøkning, glukoseintoleranse, forhøyet kolesterolnivå mv med økt fare for diabetes og hjertesykdom, bortfall av menstruasjon og seksuell interesse.

Det uttales at bivirkningene «trenger ikke å være noe stort problem dersom man bruker medikamentene i kort tid mot akutte tilstander», annerledes ved langvarig bruk. På tross av bivirkningene som beskrives og på tross av at det er «en kjent overdødelighet blant personer med alvorlige psykiske lidelser, er det [ifølge utvalget] usikkert om dette skyldes lidelsene i seg selv, ledsagende omstendigheter eller behandlingen. Det er ikke påvist noen sikker sammenheng mellom dødelighet og antipsykotiske midler.»

Kunnskapsgrunnlaget for emosjonelle, kognitive og fysiske skadevirkninger som kan oppstå ved bruk av tvang, ikke bare tvangsmedisinering, er oppsummert under kapittel 10.2.1 på side 118.

Mens Paulsrud-utvalgets undersøkelser viser at positive effekter av antipsykotika på gruppenivå ikke er høyere enn 10-25 prosent, er Gøtzsche, jf. punkt 3.1, av den oppfatning at forsøk som meta-analysene bygger på, er misvisende og at effektene er atskillig lavere enn dette. Ifølge Gøtzsche er dessuten bivirkninger og negative langtidseffekter langt alvorligere enn utvalget synes å mene, ikke minst ved å føre til forverring av lidelsene og kronifisering. At den betydelige overdødelighet for psykiatriske pasienter også har sammenheng med virkninger av antipsykotika, er etter Gøtzsches undersøkelser åpenbart.

I høringsrunden etter Paulsrud-utvalgets innstilling uttalte Senter for medisinsk etikk blant annet: «Vi har ikke forskningsmessig belegg for å si at tvangsbehandling har positiv effekt, og vi vet at skadevirkningene ved bruk av tvang i psykisk helsevern er påtagelige. Den Norske Legeforening sa seg enig i «utvalgets syn på at behandling med farmakologiske midler kan gi god effekt for enkelte pasienter» (kursivert her).

 

3.2.5     Alternative behandlingsmetoder

 

Det omfattende tvangsregimet i det psykiske helsevern har hindret utvikling av alternative, frivillige intervensjon- og behandlingstilbud. Dette har blant annet hatt den konsekvens at atskillige pasienter og ikke minst pårørende i ettertid har sett på bruk av tvang som nødvendig. Noe alternativt hjelpetilbud har ikke foreligget. Slike tilbud er heller ikke utredet i forbindelse med lovarbeid om endringer i tvangslovgivningen. Det ble også holdt utenfor Paulsrud-utvalgets mandat. Utvalget har likevel i kapittel 11 gitt en kort beskrivelse av noen eksisterende alternative behandlingsopplegg, norske og utenlandske, uten eller med minimal bruk av tvang og antipsykotika. Samlet sett bekrefter disse beskrivelsene at alternative metoder virker og bør gjøres til et sentralt utrednings- og satsingsområde.

4.   Tvangsmedisineringspraksis er ulovlig etter lov om psykisk helsevern

 

4.1 Lovgrunnlaget for tvangsmedisinering

 

4.1.1 Et tilbakeblikk

 

Frem til 1981 ble innesperringsreglene i lov om psykisk helsevern av 1961 og den forutgående sinnssykeloven av 1848 ansett som tilstrekkelig hjemmel for å iverksette tvangsbehandling med antipsykotika som ble syntetisert i første halvdel av 1950-årene. Sinnssykelovkomiteen av 1951, som leverte innstilling i 1955, nevner kort de nye medisinene. I forarbeidene til lov om psykisk helsevern av 1961, og i loven selv, er antipsykotika ikke nærmere omtalt. I 1981, i kjølevannet etter Reitgjerdet-skandalen[57], ble adgangen til medikamentell tvangsbehandling lovfestet ved en regel som samtidig ga Kongen fullmakt til å gi forskrifter om behandlingen. Noen drøftelse av de prinsipielle spørsmål om slik tvangsbehandling, om faglige og etiske utfordringer, inneholder forarbeidene ikke. Derimot slår de fast at psykokirurgi ikke er tillatt uten pasientens informerte samtykke[58], og at det samme gjelder elektrosjokk med mindre dette anses nødvendig som livreddende tiltak.

Fullmakten ble benyttet ved forskrift av 21. september 1981 som fastsatte en del saksbehandlingsregler, herunder at vedtak kan påklages til fylkesmannen – i realiteten fylkeslegen. Etter forskriften er hovedvilkåret at tvangsbehandlingen med stor sannsynlighet enten kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en betydelig forverring av sykdommen; tvangsbehandling kan ikke iverksettes før det er gjort forsøk på å oppnå samtykke til behandlingen, og andre typer frivillig behandling har vært vurdert og vist seg åpenbart nytteløse.

En annen konsekvens av Reitgjerdet-skandalen var at det ble nedsatt et utvalg for å utrede et nytt lovgrunnlag for tvungent psykisk helsevern. Utvalget avga innstilling i NOU 1988: 8. Innstillingen inneholder omfattende prinsipielle drøftelser av spørsmålet om bruk av tvang overfor alvorlig sinnslidende, om kontroll og overprøving mv. Drøftelsene ledet blant annet frem til at behandlingsindikasjonen som grunnlag for tvangsomsorg ble foreslått avviklet som etisk uakseptabel; regelen om at tvangsmedisineringsvedtak bare kunne treffes hvis det medførte stor sannsynlighet for vesentlig bedring eller for å hindre betydelig forverring, ble foreslått videreført. Vedtaket skulle kunne påklages til et kontrollutvalg og bringes inn for domstolene. Ketil Lund foreslo i en prinsipiell dissens at medikamentell tvangsbehandling måtte forbys overfor personer som motsatte seg medisinering.[59] NOU-en ble lagt til side av Helse- og omsorgsdepartementet etter en høringsrunde. Først ca. 10 år senere, ble lovarbeidet tatt opp igjen og nedfelt i psykisk helsevernloven av 2. juli 1999.

 

4.1.2   Gjeldende psykisk helsevernlov.

 

Loven er lite annet enn en videreføring av den gjeldende rettstilstanden. Adgangen til bruk av tvang på behandlingsindikasjonen, ble uten nærmere drøftelse videreført med den utvidelse i pasientens disfavør Høyesterett gikk inn for i dom i Rt. 1993 side 249: Behandlings-indikasjonen skulle tolkes utvidende til å omfatte tvang begrunnet i at pasientens tilstand ellers ville bli vesentlig forverret i nær fremtid. I samme dom og i senere avgjørelser[60] avgjorde Høyesterett at personer som i årevis er uten psykotiske symptomer på grunn av medisinering – ifølge psykiatere, er å anse som alvorlig sinnslidende etter loven og derfor, i likhet med aktivt psykotiske personer, mangler enhver autonomi og selvbestemmelsesrett med hensyn til å nekte behandling.[61]  I § 4-4 heter det nå om tvangsmedisinering:

«… Uten at pasienten har samtykket kan det ikke gjennomføres undersøkelse og behandling som innebærer et alvorlig inngrep, likevel med følgende unntak:

  1. Pasienten kan behandles med legemidler uten eget samtykke. Slik legemiddelbehandling kan bare gjennomføres med preparater som er registrert her i landet og med vanlig brukte doser. Legemiddelbehandling kan bare gjennomføres med legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.

[…]

Undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan bare skje når det er forsøkt å oppnå samtykke til undersøkelsen eller behandlingen, eller det er åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt. Dersom det ikke er åpenbart umulig, skal det også vurderes om det kan tilbys andre frivillige tiltak som alternativ til undersøkelse og behandling uten eget samtykke.

Behandlingstiltak som det ikke er samtykket i, kan først benyttes etter at pasienten har vært tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling. Slike behandlingstiltak kan bare igangsettes og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen. (109)

[…]

Vedtak etter paragrafen her kan påklages til fylkesmannen av pasienten og hans eller hennes nærmeste pårørende.

Noen prinsipiell drøftelse av faglige og etiske problemstillinger og utfordringer knyttet til tvangsmedisinering så departementet ingen grunn til å gjennomføre. Man nøyde seg med å fremheve at slike inngrep er alvorlige, kan oppleves sterkt integritetskrenkende og ha negative bivirkninger. Deretter sies:

«Slik departementet ser det kan det likevel ikke være tvil om at innføringen av effektive psykofarmaka i psykiatrien har vært et framskritt og har gjort det mulig å behandle psykotiske tilstander på en annen og bedre måte enn i tidligere tider. For svært mange mennesker har dette medført mindre lidelser og et kvalitativt bedre liv. Departementet mener på denne bakgrunn at lovforslaget bør åpne for behandling med medikamenter også uten at pasienten har samtykket.»[62]

Her postuleres uten begrunnelse at psykofarmaka generelt har overveiende positive effekter i behandlingen av psykotiske tilstander. Departementet understreker at det ikke kan drives eksperimentell tvangsbehandling med medikamenter. Behandlingen må være i tråd med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis.  Videre fremheves:

«Det må også kreves at man med ganske stor sikkerhet kan regne med at behandlingen vil gi vesentlige gunstige virkninger for pasienten. Ved denne vurderingen må det også legges vekt på hvorvidt det er fare for at behandlingen vil ha bivirkninger, og på hvor sterkt og hvordan medisinen påvirker pasientens fysiske og psykiske tilstand. Departementet har derfor i lovutkastets § 4-4 annet ledd siste punktum tatt inn en setning om at slik behandling bare kan gjennomføres med legemidler som har en gunstig effekt som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.»

Lovteksten krever, som forskriften av 1984 og forslaget i NOU 1988: 8 «stor sannsynlighet» for gunstige virkninger for den individuelle pasient som klart oppveier ulempene. Det fremgår av proposisjonen under punkt 8.4.6 at dette vilkåret, som selvfølgelig har som formål å forhindre uriktige vedtak og feilbehandling i størst mulig utstrekning, tar sikte på å bringe bestemmelsen i overensstemmelse med Den europeiske menneskerettskonvensjon:

«Avslutningsvis vil departementet berøre spørsmålet om behandling uten eget samtykke og forholdet til Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK). Som nevnt under 4.2.2 setter art 3 i EMK forbud mot tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling. De reglene som departementet har foreslått inneholder flere elementer som etter departementets oppfatning vil sikre mot overtredelse av art 3.

Som det tidligere er redegjort for vil § 4-4 i lovutkastet sikre at undersøkelses- og behandlingstiltak ikke går ut over det som kreves ut fra faglige forsvarlighetskriterier. Kravene til behandlingen forsterkes dessuten ytterligere ved det omtalte forslaget om at behandlingen skal bygge på en forhåndsundersøkelse av pasientens tilstand og ved at den bare kan anvendes når den med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.

[…]

Med den utformingen lovutkastets regler om tvangsbehandling har fått, mener departementet at hensynet til art 3 i EMK er tilfredsstillende ivaretatt.»

 

4.1.3   Ingen domstolskontroll av tvangsbehandlingsvedtak

 

Departementet ville ikke åpne for domstolsprøving av fylkeslegens vedtak om tvangsbehandling, som foreslått i NOU 1988: 8, på lik linje med prøvingen av kontrollkommisjonenes vedtak om tvangsinnleggelse og utskrivningsnektelser etter tvistelovens kapittel 36. Denne prosessformen innebærer at domstolene kan prøve alle sider av saken og at staten bærer alle kostnader. Det er rettsikkerhetsmessig veldig uheldig at vedtak om tvangsbehandling ikke behandles etter samme prosessregler.

Alminnelig sivilt søksmål kan teoretisk anlegges på pasientens egen bekostning og med begrenset prøvelsesrett for domstolene. Det sier seg selv at slike søksmål ikke anlegges. Konsekvensen har vært at tvangsbehandlingsvedtak bare vurderes av vedtaksansvarlige, som enten er en del av selve tvangsregimet, eller – som fylkesleger – i hvert fall er under sterk innflytelse av den tradisjonelle psykiatriens tro på antipsykotikas positive virkninger. Det bør derfor kanskje ikke overraske at kun tre prosent av klagerne får helt eller delvis medhold. Medisineringen er holdt utenfor kontrollkommisjonenes og domstolenes bord. Norske domstoler med Høyesterett i spissen foretar således ingen prøvelse av medisineringen i forbindelse med en utskrivningssak. Det tas for gitt at de avveininger loven forutsetter, er gjort. Begrunnelsen for at lovens krav om «stor sannsynlighet» er oppfylt, kontrolleres ikke. Man henholder seg kort og godt til involverte behandlere og oppnevnte sakkyndiges påstander om positive effekter som klart overstiger de negative. Rettsikkerhet når det gjelder disse vedtakene, er helt fraværende.

I noen andre land er dette annerledes. Gøtzsche har ovenfor under punkt 3.1 beskrevet en dom i Alaskas Høyesterett.[63] Her er systemet at ingen kan tvangsmedisineres med mindre staten beviser at personen mangler autonomi til å nekte behandling med antipsykotika, at behandlingen, hensett til mulige effekter og bivirkninger, er i personens beste interesse og at det ikke finnes mindre tyngende alternativer. Dommene viser at det skjer en omfattende bevisføring om dette, ikke minst om det forskningsmessige grunnlaget for å hevde at behandlingen er til beste for vedkommende.

Paulsrud-utvalget har i innstilling NOU 2011:9 på nytt foreslått at fylkesmannens tvangsbehandlingsvedtak skal kunne bringes inn for retten på statens bekostning etter tvisteloven kapittel 36. Under høringen uttrykte regjeringsadvokaten stor skepsis til forslaget begrunnet i ressurshensyn, og uttalte blant annet:

«Det er vanskelig å ha en bestemt oppfatning av hvor mange saker som kan være en følge av den foreslåtte utvidelsen av anvendelsesområdet for tvisteloven kap. 36, men Regjeringsadvokaten antar for sin del at antallet saker som bringes inn for domstolene vil øke betydelig. I svært mange saker er det ikke det tvungne helsevernet i seg selv som er årsak til at saken bringes inn for retten, men at saksøker ikke ønsker medisinering. Mange av sakene som i dag bringes inn for retten, vil bli utvidet til også å gjelde vedtak om tvangsmedisinering — hvilket vil føre til behov for flere rettsdager, med de konsekvenser dette har for domstolene og for advokatutgiftene. I tillegg er det grunn til å anta at mange tvangsmedisineringsvedtak vil bli brakt inn for retten uten et samtidig krav om utskrivning.»

Dette, som langt på vei er riktig, bekrefter ikke bare at det i dag ikke skjer noen domstolsprøvelse av disse tyngende vedtakene, men understreker det påtrengende behovet under dagens ordning for domstolskontroll som rettsikkerhetsgaranti.

Men dagens ordning ser ikke ut til å være under avvikling. På tross av at arbeidet med innstilling NOU 2011:9 sprang ut av et behov for så omgående som mulig å foreta nødvendige lovendringer for å bedre rettsikkerheten og redusere tvangsbruken, er intet foretatt med innstillingen som etter pålegg i mandatet ble levert ett år etter oppnevnelsen, i juni 2011. Fra Helsedirektoratet ble det i 2015 opplyst at innstillingen, etter hva man der forstod, var lagt til side av departementet.  Hensett til at Paulsrud-utvalget var et resultat av et initiativ fra Stortingets helse- og omsorgskomité og enigheten om behovet for en snarlig lovreform, er dette nesten ikke til å tro. Men for å si det forsiktig: Departementet er, som også skrinleggingen av lovforslagene i NOU 1988: 8 viser, ingen pådriver for lovgivning om økt rettsikkerhet og reduksjon av tvangsbruk i det psykiske helsevern.[64]

 

4.2. Paulsrud-utvalgets vurdering av spørsmålet om medikamentell tvangsbehandling[65]

 

4.2.1 Generelle utvalgsbemerkninger om tvangsmedisinering

 

Under kapittel 15.2.3 drøfter utvalget spørsmålet. Det fremheves at man er kjent med at det foreligger en bred og begrunnet kritikk av langtidseffekten av antipsykotika og at

«[v]ariasjonen i effekt, inkludert skadevirkninger på kort og lengre sikt, gjør det prinsipielt problematisk å ha en generell hjemmel til tvangsmedisinering. Like fullt vil et absolutt forbud kunne ha store velferdsmessige konsekvenser for en betydelig andel pasienter. Utvalget har ikke funnet noen enkel vei ut av dette dilemmaet. Utvalget (unntatt Orefellen) mener det er vanskelig å avskjære anledningen til å anvende et rimelig godt dokumentert behandlingstiltak mot alvorlige lidelser hos pasienter som oppfyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern og som mangler beslutningskompetanse. Dette flertallet vil peke på at legemidler, tross alle innvendingene, fremdeles er den best dokumenterte og etterprøvde behandlingsmetoden for de alvorligste psykiske lidelsene på gruppenivå.»

Det som her sies, er egnet til å forundre. Det spørsmålet gjelder, er ikke om behandling med legemidler er bedre dokumentert enn annen type behandling, hvilket i seg selv er omstridt, men om det er dokumentert så store positive effekter i forhold til alvorlige bivirkninger på kort og lang sikt at det gir grunnlag for å tvinge pasientene til å ta dem. På bakgrunn av utvalgets prinsipielle syn om at lovgivningsarbeidet må være kunnskapsbasert, skulle man uten videre vente at det i sine vurderinger ville vist til sin egen kunnskapsinnhenting om effektene av antipsykotika ved akutte psykoser og vedlikeholdsbehandling. Dette er det imidlertid ingen spor av i utvalgets vurderinger av tvangsmedisinering i kapittel 15.2.3. Heller ikke er det spor av det under vurderingen av behandlingskriteriet i kapittel 14.2.2 der tvangsmedisinering drøftes som en del av begrunnelsen for å opprettholde dette kriteriet. Her heter det:

«Som det fremgår av kapittel 9, er utvalget kjent med at det foreligger en begrunnet kritikk av langtidseffekten av antipsykotika, og av hvordan behandlingseffektforskningen har blitt tolket og omformet i behandlingspraksis ved alvorlige psykiske lidelser. På den annen side har en rekke komiteer og arbeidsgrupper sammensatt av fremstående eksperter utformet anbefalinger og retningslinjer for behandling som legger til grunn at antipsykotika har en positiv og kanskje avgjørende plass i bestrebelsene på å skape kortsiktig og langsiktig bedring alvorlige psykiske lidelser.[66]»[67]

Hva utvalget egentlig mener med dette, er ikke lett å forstå. Også her er det grunn til å understreke at spørsmålet ved tvangsmedisinering ikke er om «antipsykotika har en positiv og kanskje avgjørende plass» på gruppenivå, men om medisineringen før igangsetting kan sies med «stor sannsynlighet» å føre til helbredelse eller vesentlig bedring for nettopp denne pasienten. Og det vil den åpenbart ikke så lenge meta-analysene viser at den positive effekten er henholdsvis 10-20 og 25 prosent – som også er overdrevet, se Gøtzsches punkt 3.1. Det er påfallende at utvalget ikke en eneste gang kommer tilbake til disse opplysningene som for første gang gjøres tilgjengelige for andre enn en begrenset gruppe forskere. At resultatene er langt svakere enn det som har vært den alminnelige oppfatning i det kliniske feltet og blant forskrivere av antipsykotika, er det ingen tvil om.

 

4.2.2 Utvalgets konstatering av at gjeldende tvangsmedisineringspraksis er lovstridig og forslag om lovendring

 

I innstillingens kapittel 19, under bemerkningene til lovutkastet om tvangsbehandling, tilkjennegir utvalget på en indirekte måte at kunnskapsgrunnlaget er langt skrøpeligere enn tidligere antatt og fastslår at praksis er i strid med loven.  Her finner vi følgende:

«Beviskravet for effekt av behandlingen er senket fra «stor sannsynlighet» til «overveiende sannsynlig». Bakgrunnen for dette er at kravet om «stor sannsynlighet» framstår som urealistisk, særlig der man står overfor nye pasienter. Utvalget har videre inntrykk av at dagens beviskrav i liten grad har fungert som en effektiv skranke for praksis, noe som blant annet kan skyldes at det har blitt oppfattet urealistisk strengt. Et noe svakere, men mer realistisk beviskrav kombinert med utvalgets ulike tiltak for økt rettssikkerhet, blir da vurdert å danne et bedre grunnlag for en praksis som er i samsvar med lovens ordlyd og intensjon. Etter utvalgets oppfatning er hovedproblemet etter gjeldende rett at lovens strenge materielle krav ikke har blitt fulgt i praksis.»

Dette er dramatiske opplysninger og vurderinger. Det fremgår at tvangspsykiatrien effektivt har sabotert lovens krav i de 30 år det har eksistert, fordi det hevdes å være urealistisk høyt. Tusenvis av ulovlige vedtak har vært truffet uten at hverken sykehusleger, andre behandlere eller klageinstansen har gitt et kny fra seg. Som nevnt ovenfor, viser forarbeidene til psykisk helsevernloven at kravet om stor sannsynlighet ble innført for å hindre krenkelse av Den europeiske menneskerettskonvensjon artikkel 3 – forbudet mot tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling.  Bakgrunnen er den selvfølgelige at å frarøve mennesker deres autonomi og tvangsbehandle dem med sinnsendrende medikamenter med betydelig risiko for svært alvorlige og irreversible bivirkninger, er blant de mest belastende og integritetskrenkende inngrep samfunnet utsetter borgerne for. Dette tilsier stor sikkerhet for at behandlingen vil ha positive effekter som klart overgår de negative. Det er – om man vil – avgjørende viktig å unngå feilbehandling. Å legge seg på et lavere beviskrav åpner for et stort antall uriktige tvangsvedtak med store menneskelige omkostninger. Det er både etisk og menneskerettslig uakseptabelt. Intet av dette har Paulsrud-utvalget interessert seg for i sine vurderinger på annen måte enn ved uten videre å senke beviskravet til «overveiende sannsynlig» som i tradisjonell juridisk terminologi betyr mest sannsynlig.[68]

Og hva kan den egentlige begrunnelsen være for å senke beviskravet til «overveiende sannsynlig» uten å nevne at effekten ved behandling med antipsykotika etter utvalgets egne undersøkelser er at kun én av fire og én av fem eller ti som behandles, oppnår positiv effekt av behandlingen. Forutsigbarheten knyttet til effekten for den enkelte pasient, er tilsvarende liten. Kunnskapsgrunnlaget viser at det – om i det hele tatt – bare i ytterst få tilfeller med noen sannsynlighet kan forutsies positive effekter. Hva er det da utvalget tenker seg?

Og hva mener utvalget med å hevde at et svakere beviskrav, kombinert med andre av utvalgets forslag, gir bedre «grunnlag for en praksis som er i samsvar med lovens ordlyd og intensjon»? Lovens intensjon er først og fremst å unngå feilbehandling. Mener utvalget for eksempel at en reduksjon av beviskravet i strafferetten kan kompenseres ved saksbehandlingsregler; og hvilke foreslåtte tiltak tenkes å kompensere for den sikkerhet et strengt beviskrav gir?

Det dramatiske ved dette er ikke bare at fagmiljøet og helsemyndighetene i alle år har påstått at behandling med antipsykotika har så store positive effekter at det menneskerettslig begrunnete beviskravet om stor sannsynlighet uten problemer kunne oppstilles. Men når det nå er påvist at tvangsbehandlingen nærmest har vært et storstilt eksperiment, hvor mange er feilbehandlet for hver som har hatt nytte av medisineringen, møtes det med en øredøvende taushet. Psykiatere og helsebyråkrater trekker på skuldrene, praksis fortsetter som før i strid med loven.

Det er naturlig å tilføye at også i somatikken er muligheten for å forutsi positive effekter ofte dårlig. Overfor den enkelte som da gir informert samtykke til behandlingen, er denne i realiteten bare et forsøk i håp om positive virkninger. Noe ganske annet er å la et slikt håp danne grunnlag for tvangsbehandling slik det i alle år er skjedd i psykiatrien under oppblåsing av medikamentenes positive virkninger og bagatellisering av de negative. Dette anskueliggjør et vedvarende problem i det tvungne psykiske helsevern. Menneskene her har få forsvarsstemmer, hverken politikere, media eller publikum interesserer seg synderlig for dem ut over den stort sett negative oppmerksomhet som følger i kjølvannet etter en dramatisk hendelse. At det vedvarende brukes alt for mye eller ulovlig tvang som simpelthen skader mennesker, later nærmest til å ses som en slags nødvendig omkostning som det gjøres lite med fordi det uansett er snakk om «helsehjelp» gitt i beste mening til mennesker som trenger hjelp. Tvangsbruken har derfor over år vært stabilt høy. Tvangsmedisineringen har dessuten virket som en sovepute og hindret utvikling av frivillige behandlingsalternativer som vi vet virker.

Den taushet som har fulgt i kjølvannet etter utvalgets påvisning av ulovlig praksis, er menneskerettslig, rettssikkerhetsmessig og etisk forkastelig. Helse- og omsorgsdepartementet skulle selvfølgelig ha slått alarm og innskjerpet lovens krav. Det er ikke skjedd: Etter at Paulsrud-utvalgets innstilling ble levert i juni 2011, ble forskriften av 24.11. 2000 Om undersøkelse og behandling uten eget samtykke – sammen med en rekke andre forskrifter til loven – opphevet ved Forskrift 16.12. 2011 Om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern mm og erstattet av andre regler; § 19 flg. gjelder undersøkelse og behandling. De nye bestemmelsene er svært rudimentære i forhold til den opphevde forskriften. Det helt sentrale vilkår for tvangsbehandling, at behandlingen forutsetter stor sannsynlig for positive virkninger, er ikke innskjerpet, men besynderlig nok rett og slett sløyfet.

Etter loven og forskriftene bør det være spesifiserte krav om en skriftlig begrunnelse for tvangsbehandlingsvedtak med en grundig og etterprøvbar argumentasjon for at effektene som påregnes med stor sannsynlighet å bli klart positive i forhold til bestemte behandlingsmål. Slike spesifiserte krav foreligger ikke, og Paulsrud-utvalgets forslag om en utpensling av disse kravene i ny § 5-5 bokstav a-k, er ikke fulgt opp av departementet.

På bakgrunn av den manglende forutberegnelighet av effekten ved slike vedtak, er det besynderlig – for å si det mildt – at kun tre prosent av klagerne får helt eller delvis medhold i realiteten. Det bekrefter i hvert fall med all ønskelig tydelighet at rettssikkerheten i systemet er fraværende.[69]

Utvalget slår fast at kravet om stor sannsynlighet er urealistisk «særlig der man står overfor nye pasienter». Dette er en foruroligende uttalelse, hva er det utvalget mener å si? Menes det at man gjennom prøving og feiling, kanskje over år, har funnet frem til de få som vil dra nytte av medikamentell behandling, er da slik prøving og feiling etter utvalgets oppfatning akseptabel? Og hvilke fremtidige profiteringer/positive bedringsmål er det «gamle» pasienter kan bekrefte? – kanskje etter år inn og ut av tvungent vern, mennesker som gjerne etter lang tid på antipsykotika brått har avsluttet medisineringen med de dramatiske følger vi vet dette kan ha.

At man ikke kan prøve seg frem med tvang, er åpenbart. Men også frivillighet er problematisk. Overfor alvorlig sinnslidende som etter loven mangler kompetanse til å nekte medikamentell behandling og derfor i realiteten ikke har noe fritt valg, vil frivillig samtykke ofte være en ren illusjon. Til dette kommer – og det gjelder enhver som foreslås slik behandling – at samtykket skal være informert, personen skal kjenne til de begrensete mulighetene for positiv effekt og den betydelige risikoen for bivirkninger og sterkt negative langtidseffekter, og at medisineringen foreslås fordi behandlerne mener man bør prøve seg frem. I dag er det ingen holdepunkter for at det gis opplysninger som er tilstrekkelige for et informert samtykke til behandlingen. FN-Konvensjonen om rettighetene til mennesker med funksjonsnedsettelser – CRPD – forutsetter at det for funksjonshemmede etableres et system med beslutningsstøtte («supported decision making») som vil kunne være en betydelig hjelp i en slik forbindelse, nærmere om dette kravet i punkt 5 om menneskerettigheter.

 

4.2.3 Forslaget om utvidet pasientautonomi knyttet til medikamentbehandling

 

En påfallende forskjell etter psykisk helsevernloven er at alvorlig sinnslidende mennesker i vid utstrekning anses kompetente til å gi informert samtykke til bruk av tvang, herunder til medikamentell behandling, mens de mangler enhver kompetanse til å nekte, selv om de er symptomfrie og beslutningskompetente etter pasientrettighetsloven § 4-3; grunnen til det er at de uansett bare forutsettes å kunne handle rasjonelt så langt de er enige i behandlingsregimets vurderinger.

Paulsrud-utvalget foreslår selvfølgelig nok at adgangen til tvangsbehandling begrenses til ikke beslutningskompetente, men rettsikkerheten svekkes ved at kravet til bevis for at pasienten mangler beslutningskompetanse foreslås redusert.  Dessuten omfatter ikke forslaget pasienter som anses farlige for andre. De skal altså fortsatt kunne påtvinges psykofarmaka selv om de er beslutningskompetente etter pasientrettighetsloven og kan avslå en hvilken som helst somatisk behandling.

Det er også foreslått, jf. innstillingens forslag til ny § 5-4 nr. 8, å stille som vilkår at tvangsbehandlingen er den klart beste løsning for pasienten, hensyn tatt til graden av motstand, tilfriskning og belastning. I § 5-4 nr. 9 foreslås som vilkår at det er sannsynlig at pasienten ville ha samtykket om vedkommende hadde vært beslutningskompetent. Tilsvarende vilkår er stilt opp i § 4-2 nr. 8 og 9 om tvungent psykisk helsevern ved behandlingsbehov.  Her leser vi i innstillingens kapittel 19 på side 244:

«Plasseringen av kravet om antatt samtykke etter bestemmelsen om helhetsvurderingen i nr.8, er bevisst ved at der dette vilkåret (nr. 8) er oppfylt, kan det sies i utgangspunktet å eksistere en presumsjon om antatt samtykke. For slike tilfeller blir det da et spørsmål om tidligere uttrykte, negative holdninger til psykisk helsehjelp kan komme inn og overtrumfe en antakelse om samtykke basert på objektive interessevurderinger.»

Uttalelsen er en klar modifisering av vilkåret i nr. 9. Det er liten grunn til å tro at et slikt vilkår om antatt samtykke ville få nevneverdig praktisk betydning. Også et antatt samtykke må dessuten være informert, jf. punkt 4.2.2. Autonomispørsmålene er for øvrig helt sentrale i menneskerettslig sammenheng, jf. nedenfor under punkt 5.

 

5.   Tvangsmedisinering og internasjonale menneskerettigheter[70]

 

 

CRPD-konvensjonen er det sentrale internasjonale menneskerettsinstrumentet for beskyttelse av rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, herunder mentale eller psykososiale funksjonshemninger. Artikkel 12 og artikkel 14 inneholder konvensjonens sentrale diskrimineringsforbud: Mennesker med funksjonshemninger har rettslig handleevne og rett til frihet og sikkerhet på lik linje med alle andre, og nedsatt funksjonsevne skal ikke i noe tilfelle kunne rettferdiggjøre frihetsberøvelse.

Konvensjonen er ratifisert av Norge i med to tolkingserklæringer som tar sikte på å gjøre det klart at norske myndigheter forstår FN-konvensjonen slik at de norske hjemlene for bruk av tvang og norsk praksis tilfredsstiller de krav som følger av konvensjonen. Tolkingsuttalelsen går direkte på tvers av CRPD-komiteens generelle tolkningsuttalelser («General Comments») og en rekke anbefalinger til ulike medlemsstater («Concluding Observations»). Det er således ikke tvil om at det norske tvangsregimet etter lov om psykisk helsevern er i strid med konvensjonen slik denne forstås av komiteen.[71] Dette gjelder også tvangsmedisinering. I General Comment nr. 1 om tolkning av CRPD artikkel 12 uttaler komiteen:

 «7. […] Historically, persons with disabilities have been denied their right to legal capacity in many areas in a discriminatory manner under substitute decision-making regimes such as guardianship, conservatorship and mental health laws that permit forced treatment. These practices must be abolished in order to ensure that full legal capacity is restored to persons with disabilities on an equal basis with others.

  1. As has been stated by the Committee in several concluding observations, forced treatment by psychiatric and other health and medical professionals is a violation of the right to equal recognition before the law and an infringement of the rights to personal integrity (art. 17); freedom from torture (art. 15); and freedom from violence, exploitation and abuse (art. 16). […] States parties must abolish policies and legislative provisions that allow or perpetrate forced treatment, as it is an ongoing violation found in mental health laws across the globe, despite empirical evidence indicating its lack of effectiveness and the views of people using mental health systems who have experienced deep pain and trauma as a result of forced treatment. The Committee recommends that States parties ensure that decisions relating to a person’s physical or mental integrity can only be taken with the free and informed consent of the person concerned.”

I General Comment nr. 1 understrekes også statenes forpliktelse til å etablere en ordning for støtte til å treffe informerte beslutninger: “States parties have an obligation to provide access to support for decisions regarding psychiatric and other medical treatment.»

I de nylig utgitte Guidelines for CRPD artikkel 14, understreker CRPD-komiteen[72]:

«12. The Committee has called on States parties to protect the security and personal integrity of persons with disabilities who are deprived of their liberty, including by eliminating the use of forced treatment[1], seclusion and various methods of restraint in medical facilities, including physical, chemical and mechanic restrains.[2] The Committee has found that these practices are not consistent with the prohibition of torture and other cruel, inhumane or degrading treatment or punishment against persons with disabilities pursuant to article 15 of the Convention.”

På denne bakgrunn vil Norge neppe ratifisere tilleggsprotokollen til CRPD som etablerer en ordning med individklager til komiteen. Den offisielle norske holdningen til komiteens forståelse av konvensjonen later til å være at knapt noen av traktatpartene har hatt grunnlag for å anta at den ville kunne forstås slik komiteen gjør, og at denne samstemmige statsoppfatningen må være utslagsgivende ved tolking og anvendelse av konvensjonen.

Denne artikkelen gir ikke anledning til å komme nærmere inn på komiteens forståelse som ikke minst har god støtte i traktatens ordlyd. Det er under enhver omstendighet liten tvil om at konvensjonen og komiteens forståelse av den, som mange har understreket, etablerer et paradigmeskifte i synet på funksjonshemmedes rettigheter og bruken av tvang. Dette vil over noen tid måtte sette sitt sterke preg på forståelse og praksis i tilknytning til andre menneskerettsinstrumenter og til nasjonal lovgivning om spørsmålene. FNs høykommisjonær for menneskerettigheter tolker konvensjonen på linje med CRPD-komiteen.[73] Flere av FNs spesialrapportører har uttalt seg i tråd med CRPD-komiteen når det gjelder bruk av tvang. FNs spesialrapportør for tortur, Juan Mendez, har gitt uttrykk for at beskyttelsen etter torturkonvensjonen for mennesker med nedsatt funksjonsevne ble skjerpet som følge av den CRPD-konvensjonen. Spesialrapportøren uttalte blant annet: “mennesker med nedsatt funksjonsevne utsettes for medisinsk eksperimentering og inngripen, og irreversible medisinske behandlinger uten å ha gitt sitt samtykke […] deriblant elektrosjokkbehandling og bruk av psykoaktive stoffer som nevroleptika”.[74] I februar 2013 uttalte rapportøren at tvangsinngrep, i den grad de fører til «severe pain and suffering», vil være i strid med det absolutte forbud mot tortur og grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling.[75]

FNs helserapportør Dainius Pûras, som er psykiater, og FNs spesialrapportør for rettighetene til mennesker med funksjonsnedsettelser, Catalina Devandas-Aguilar, oppfordret 8. oktober 2015, i forbindelse med World Mental Health Day, statene til å avvikle alle former for tvang overfor mennesker med mentale eller psykososiale funksjonshemninger og uttalte blant annet:

«Without freedom from violence and abuse, autonomy and self-determination, inclusion in the community and participation in decision-making, the inherent dignity of the person becomes an empty concept. The international community needs to acknowledge the extent of these violations, which are broadly accepted and justified in the name of psychiatry as a medical practice.

The concept of ‘medical necessity’ behind non-consensual placement and treatment falls short of scientific evidence and sound criteria. The legacy of the use of force in psychiatry is against the principle ‘primum non nocere’ (first do no harm) and should no more be accepted.

[…]

We call on States to end all instances of arbitrary detention, forced institutionalisation and forced treatment, to ensure that persons with developmental and psychosocial disabilities are treated with dignity and are provided their rights to have their decisions respected at all times, and to have access to the needed support and accommodation to effectively communicate such decisions.»

Det er, som man kunne vente, på det rene at de tradisjonelt endringsresistente statlige holdningene til bruk av tvang overfor mennesker med psykososiale funksjonshemninger også gjør seg gjeldende i flere internasjonale og regionale menneskerettsorganer. Dette gjelder beklageligvis også Den europeiske menneskerettsdomstol – EMD. Holdningen der, når det gjelder psykiatrisk tvangsinnesperring og tvangsbehandling, er treffende beskrevet av Europarådets Menneskerettighetskommisær som oppsummerer EMDs praksis i 2015-rapporten for Norge:

«The Commissioner notes that according to the jurisprudence of the European Court of Human Rights involuntary placements and treatment should only be used as a means of last resort. In Plesó v. Hungary, the Court stressed the imperative need, when taking decisions regarding involuntary treatment, “to strike a fair balance between the competing interests emanating, on the one hand, from society’s responsibility to secure the best possible health care for those with diminished faculties (for example, because of lack of insight into their condition) and, on the other hand, from the individual’s inalienable right to self-determination (including the right to refusal of hospitalisation or medical treatment, that is, his or her “right to be ill”)”. It highlighted that due consideration should be given to the views of the person concerned.»

Det er nettopp dette diskriminerende og paternalistiske avveiningsprinsippet om å beskytte psykososiale funksjonshemmede mot seg selv, et prinsipp som selvfølgelig ethvert psykiatrisk tvangsregime vil erklære seg enig i, som har ført til alle overgrepene disse menneskene har vært og fortsatt er utsatt for. Det er nettopp dette CRPD har som siktemål å endre, et mål som foreløpig ikke har fått gjennomslag i EMDs praksis, jf. Plesó v Hungary.[76] I saken vant Plesó frem fordi det ikke var foretatt en rimelig avveining av motstående interesser som anvist av domstolen. Praksis vil forhåpentligvis endres etter hvert som de holdninger CRPD-komiteen står for, får sin legitime plass i internasjonale og nasjonale menneskerettsfora.

I Norge innvarsler det en lenge etterlengtet positiv utvikling at Sivilombudsmannens overvåkingsenhet i rapport 23. februar 2016 om situasjonen ved Sørlandet sykehus, for første gang har stilt noen spørsmål ved tvangsmedisinering. Det fremheves blant annet at kunnskapsgrunlaget for positive effekter av tvangsmedisinering er uklart og omstridt. Derimot later det, underlig nok, ikke til at forebyggingsenheten har sett på hvorledes tvangsmedisineringsvedtakene ved sykehuset begrunnes ut fra lovens krav om stor sannsynlighet for positiv effekt og andre krav som bør stilles.[77]

Som det vil ha fremgått, understreker CRPD-komiteen og de menneskerettsorganer som er på linje med den, først og fremst at tvangsbehandling strider mot konvensjonens forutsetninger om psykososiale funksjonshemmedes autonomi og kravet om ikke-diskriminering. Men det understrekes også at det ikke foreligger vitenskapelig dokumentasjon for positive effekter av antipsykotika mv som oppveier de negative. Dette later det derimot ikke til at tilhengerne av nåværende tvangsregimer er opptatt av. I EMD finnes det ingen avgjørelser som problematiserer det vitenskapelige grunnlag for tvangsmedisinering og stiller krav til effekten og treffsikkerheten av medisinene. I stedet henvises til hva som anses som god eller forsvarlig psykiatrisk praksis, godkjente legemidler i normale doser med videre, i tråd med det som eksempelvis sies i psykisk helsevernloven med forskrifter, og som tradisjonelt har vist seg virkningsløst med sikte på å redusere bruken av medikamentell tvangsbehandling.

Når det etter hvert må erkjennes at slik behandling ikke kan iverksettes med annet enn en begrenset mulighet for positive effekter, mens sannsynligheten for belastende bivirkninger er betydelig, vil medikamentell tvangsbehandling bli ansett for å stride mot torturforbudene eller som uforholdsmessige inngrep i retten til selvbestemmelse, helse og privatliv etter FN-konvensjonene om sivile og politiske rettigheter og økonomiske kulturelle og sosiale rettigheter og Den europeiske menneskerettskonvensjonen.

***

Litteratur til Peter Gøtzsches oppsummering av kunnskapsgrunnlaget:

1 Leucht S, Kane JM, Etschel E, et al. Linking the PANSS, BPRS, and CGI: clinical implications. Neuropsychopharmacology 2006;31:2318-25.

2 Khin NA, Chen YF, Yang Y, et al. Exploratory analyses of efficacy data from schizophrenia trials in support of new drug applications submitted to the US Food and Drug Administration. J Clin Psychiatry 2012;73:856–64.

3 Moncrieff J. The bitterest pills. Basingstoke: Palgrave Macmillan; 2013.

4 Gøtzsche PC. Deadly medicines and organised crime: How big pharma has corrupted health care. London: Radcliffe Publishing; 2013.

5 Gøtzsche PC. Deadly psychiatry and organised denial. Copenhagen: People’s Press; 2015.

6 Cole JO. Phenothiazine treatment in acute schizophrenia; effectiveness: the National Institute of Mental Health Psychopharmacology Service Center Col­laborative Study Group. Arch Gen Psychiatry 1964;10:246-61.

7 Bola J, Kao D, Soydan H, et al. Antipsychotic medication for early episode schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD006374.

8 Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, et al. Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2013;70:913-20.

9 Whitaker R. Den psykiatriske epidemi: illusionen om mirakelpillen. Søborg: Psykovision; 2013.

10 Whitaker R. Mad in America. Cambridge: Perseus Books Group; 2002.

11 Hughes S, Cohen D, Jaggi R. Differences in reporting serious adverse events in industry sponsored clinical trial registries and journal articles on antidepressant and antipsychotic drugs: a cross-sectional study. BMJ Open 2014;4:e005535.

12 Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934–43.

13 Breggin PR. The rights of children and parents in regard to children receiving psychiatric diagnoses and drugs. Children & Society 2014;28:231-41.

14 Dold M, Li C, Tardy M, et al. Benzodiazepines for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD006391.

15 Offidani E, Fava GA, Tomba E, et al. Excessive mood elevation and behavioral activation with antidepressant treatment of juvenile depressive and anxiety disorders: a systematic review. Psychother Psychosom 2013;82:132-41.

16 Breggin P. Psychiatric drug withdrawal: a guide for prescribers, therapists, pa­tients, and their families. New York: Springer Publishing Company; 2013.

17 Cipriani A, Hawton K, Stockton S, et al. Lithium in the prevention of sui­cide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f3646.

18 Neurontin prescribing information. http://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=630 (accessed 9 Jan 2015).

19 Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003012.

20 Coupland C, Dhiman P, Morriss R, et al. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ 2011;343:d4551.

21 UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in de­pressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361:799-808.

22 Read J, Bentall R. The effectiveness of electroconvulsive therapy: a literature review. Epidemiol Psichiatr Soc 2010 Oct-Dec;19:333-47.

23 Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients’ perspectives on electroconvul­sive therapy: systematic review. BMJ 2003;326:1363.

24 Jackson GE. An analysis of the olanzapine clinical trials – dangerous drug, du­bious efficacy. 2003 March 3. http://psychrights.org/states/Alaska/CaseOne/30-Day/ExhibitD-Olanzapine.htm (læst 2 Feb 2015).

25 Jorm AF, Korten AE, Jacomb PA, et al. “Mental health literacy”: a survey of the public’s ability to recognise mental disorders and their beliefs about the effecti­veness of treatment. Med J Aus 1997;166:182-6.

26 Kessing L, Hansen HV, Demyttenaere K, et al. Depressive and bipolar disorders: patients’ attitudes and beliefs towards depression and antidepressants. Psycho­logical Medicine 2005;35:1205-13.

27 Read J, Cartwright C, Gibson K. Adverse emotional and interpersonal effects reported by 1829 New Zealanders while taking antidepressants. Psychiatry Res 2014;216:67-73.

28 Raven M. Depression and antidepressants in Australia and beyond: a critical public health analysis (PhD thesis). University of Wollongong, Australia; 2012. http://ro.uow.edu.au/theses/3686/.

29 Hjorthøj CR, Madsen T, Agerbo E, et al. Risk of suicide according to level of psychiatric treatment: a nationwide nested case-control study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014;49:1357-65

30 Goldney RD. Suicide and antidepressants: What is the evidence? Aust N Z J Psychiatry 2006;40:381-5.

Annen Litteratur:

1 Gøtzsche Peter, Dødelig psykiatri og organisert fornektelse, Oslo: Abstrakt forlag 2015

2 Helsedirektoratets rapport, Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i 2013
3 Mujezinović Larsen Kjetil, Konsekvenser ved eventuell norsk tilslutning til den valgfrie protokollen om individuell klagerett til FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, utredning til Utenriksdepartementet 2015
4 NOU 1988:8 Lov om psykisk helsevern uten eget samtykke
5 NOU 1992: 25 Utredning om lobotomi
6 NOU 2011: 9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern
7 Rapport om forholdene ved Reitgjerdet sykehus, august 1980
8 The New York Review of Books 2011, Volume 58 NO. 11, 12 og 13
9 Ugelstad Runar, Norway’s “declarations” to the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (2015), utrykt avhandling
10 Vurdering av behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven(IS-1370), Rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet, juni 2009
11 Willadsen Jytte, Sinnslidendes rettsstilling, København: Gyldendalske Boghandel, 1985
12 Whitaker Robert, En psykiatrisk Epidemi. Illusjoner om psykiatriske legemidler, Oslo: Abstrakt forlag 2015 2010

Fotnoter:

[1] Cochrane er en internasjonal, ideell og uavhengig organisasjon med representanter i over hundre land over hele verden. Den har som formål å utvikle oppdatert og presis informasjon om effekt av helsetiltak, og gjøre denne tilgjengelig. Norsk representant er Kunnskapssenteret for helsetjenester.

[2] Jytte Willadsen, tidligere overlege ved Københavns amts psykiatriske sykehus Nordvang i Sinnslidendes rettsstilling,Gyldendalske Boghandel, København 1985, side 112.

[3] Se lov om psykisk helsevern, phlsvl § 4-4 og lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, 2006 § 12 og Bekendtgørelse af 14. december 2006 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger.

[4] Helsedirektoratets rapport Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i 2013.

[5] E-post til Ketil Lund 22.12.2015.

[6] Opplyst til LDO i juni 2015, se side 20 i Ombudets rapport til FNs komité for rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne – et supplement til Norges første periodiske rapport.

[7] Denne og andre tidligere uttalelser mv om problemet er gjengitt av Keil Lund i hans dissens om tvangsmedisinering i NOU 1988:8 Lov om psykisk helsevern uten eget samtykke side 152.

[8] Norsk utgave: En psykiatrisk epidemi. Illusjoner om psykiatriske legemidler.

[9] Oppsummeringen har også et avsnitt om effekter av elektrosjokk – ECT.

[10] Leucht S, Kane JM, Etschel E, et al. Linking the PANSS, BPRS, and CGI: clinical implications. Neuropsychopharmacology 2006;31:2318-25.

[11] Khin NA, Chen YF, Yang Y, et al. Exploratory analyses of efficacy data from schizophrenia trials in support of new drug applications submitted to the US Food and Drug Administration. J Clin Psychiatry 2012;73:856–64.

[12] Moncrieff J. The bitterest pills. Basingstoke: Palgrave Macmillan; 2013.

[13] Gøtzsche PC. Dødelig medisin og organisert kriminalitet. Hvordan den farmasøytiske industrien har korrumpert helsevesenet. Oslo: Abstrakt Forlag; 2014.

[14] Gøtzsche PC. Dødelig psykiatri og organisert fornektelse. Oslo: Abstrakt Forlag; 2015.

[15] Se fodnote 14.

[16] Cole JO. Phenothiazine treatment in acute schizophrenia; effectiveness: the National Institute of Mental Health Psychopharmacology Service Center Col­laborative Study Group. Arch Gen Psychiatry 1964;10:246-61.

[17] Bola J, Kao D, Soydan H, et al. Antipsychotic medication for early episode schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD006374.

[18] Se fodnote 14.

[19] Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, et al. Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2013;70:913-20.

[20] Whitaker R. Den psykiatriske epidemi: illusionen om mirakelpillen. Søborg: Psykovision; 2013.

[21] Se fodnote 20.

[22] Se fodnote 14.

[23] Whitaker R. Mad in America. Cambridge: Perseus Books Group; 2002.

[24] Se fodnote 14 og 23.

[25] Se fodnote 23.

[26] Hughes S, Cohen D, Jaggi R. Differences in reporting serious adverse events in industry sponsored clinical trial registries and journal articles on antidepressant and antipsychotic drugs: a cross-sectional study. BMJ Open 2014;4:e005535.

[27] Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934–43.

[28] Se fodnote 14.

[29] Breggin PR. The rights of children and parents in regard to children receiving psychiatric diagnoses and drugs. Children & Society 2014;28:231-41.

[30] Se fodnote 14.

[31] Dold M, Li C, Tardy M, et al. Benzodiazepines for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD006391.

[32] Elektrosjokk er etter den danske psykiatriloven § 12 kun tillatt ved en aktuell eller potensiell livstruende tilstand. I Norge er elektrosjokk forbudt, men i forarbeider til psykisk helsevernloven forutsatt å kunne brukes som nødrett ved livstruende tilstander; nødrettsbruk foregår, men rapporteres ikke, og omfanget er ukjent.

[33] Se fodnote 14.

[34] UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in de­pressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361:799-808.

[35] Read J, Bentall R. The effectiveness of electroconvulsive therapy: a literature review. Epidemiol Psichiatr Soc 2010 Oct-Dec;19:333-47.

[36] Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients’ perspectives on electroconvul­sive therapy: systematic review. BMJ 2003;326:1363.

[37] Se fodnote 36.

[38] Se fodnote 35.

[39] Se fodnote 14.

[40] Se fodnote 14.

[41] Se fodnote 14.

[42] Jackson GE. An analysis of the olanzapine clinical trials – dangerous drug, du­bious efficacy. 2003 March 3. http://psychrights.org/states/Alaska/CaseOne/30-Day/ExhibitD-Olanzapine.htm (læst 2 Feb 2015).

[43] Se fodnote 14.

[44] Se fodnote 14.

[45] Jorm AF, Korten AE, Jacomb PA, et al. “Mental health literacy”: a survey of the public’s ability to recognise mental disorders and their beliefs about the effecti­veness of treatment. Med J Aus 1997;166:182-6.

[46] Se fodnote 14.

[47] Kessing L, Hansen HV, Demyttenaere K, et al. Depressive and bipolar disorders: patients’ attitudes and beliefs towards depression and antidepressants. Psycho­logical Medicine 2005;35:1205-13.

[48] Read J, Cartwright C, Gibson K. Adverse emotional and interpersonal effects reported by 1829 New Zealanders while taking antidepressants. Psychiatry Res 2014;216:67-73.

[49] Raven M. Depression and antidepressants in Australia and beyond: a critical public health analysis (PhD thesis). University of Wollongong, Australia; 2012. http://ro.uow.edu.au/theses/3686/.

[50] Se fodnote 14.

[51] Se fodnote 14.

[52] Se fodnote 14, 27 og 29.

[53] Hjorthøj CR, Madsen T, Agerbo E, et al. Risk of suicide according to level of psychiatric treatment: a nationwide nested case-control study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014;49:1357-65.

[54] Goldney RD. Suicide and antidepressants: What is the evidence? Aust N Z J Psychiatry 2006;40:381-5.

[55] Leucht S, Barnes TR, Kissling W, Engel RR, Correll C, Kane JM. (2003). Relapse prevention in schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic review and exploratory meta-analysis of randomized, controlled trials. American Journal of Psychiatry, vol 160, s. 1209 – 1222.

[56] Et påfallende element i diskusjonen om antipsykotika er de legendariske argumentene for medikamentenes fortreffelighet ved henvisning til tilstandene i de psykiatriske institusjonene før og etter introduksjonen av dem i 1950-årene. Denne argumentasjonen er for mange tiår siden tilbakevist også i Norge, blant annet av overlege Ørnulf Ødegård som viste at den største bedringen for pasientene satte inn allerede før krigen som en konsekvens av utviklingen i institusjonenes og samfunnets velferdsnivå, se Nordisk Medisin 1970 side 1. Det er interessant at Paulsrud-utvalget finner det betimelig å tilbakevise argumentasjonen nok en gang.

[57] Rapport om forholdene ved Reitgjerdet sykehus august 1980.

[58] Norge og Danmark later til å stå i en særstilling når det gjelder omfanget i bruken av lobotomi som behandlingsmetode, jf. NOU 1992: 25 bl.a. side 49.

[59] Jf. NOU 1988: 8 side 152.

[60] Jf. Rt. 2000 side 23 og 2001 side 1481.

[61] Sentral i denne oppfatningen er faren for tilbakefall ved seponering. Men denne effekten, at pasienter tilvennes medisinenes endring av hjernefunksjonene, og naturlig nok blir akutt dårlige ved brå seponering, er – som Gøtzsche understreker – en del av skadevirkningene, ingen positiv effekt ved antipsykotika. Personer uten psykotiske symptomer er, uansett årsak, kompetente til å nekte somatisk behandling etter pasientrettighetsloven.

[62] Ot.prp. nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.5.3.

[63] Myers-saken fra 2006, http://psychrights.org/States/Alaska/CaseOne/MyersOpinion.pdf. Se også Bigley-saken 2009 http://psychrights.org/States/Alaska/CaseXX/S13116/090522BigleyvAPIsp-6374.pdf

[64] I følge helse- og omsorgsministere Bent Høies kronikk i Aftenposten april 2016 « skal [departementet] sette ned et utvalg som skal se på tvangsregelverket og foreslå modernisering». Nok en gang skal et siktemål være å redusere tvangsbruken. Hva som eventuelt kan komme ut av dette, er vanskelig å forestille seg.

[65] Når det i det følgende brukes betegnelsen utvalget, betyr det alle bortsett fra Hege Orefellen som i en prinsipiell og velbegrunnet dissens argumenterer for at tvangslovgivning mot mennesker med psykososiale funksjonshemninger strider mot CRPD – konvensjonen om rettighetene til mennesker med funksjonshemninger.

[66] Se for eksempel: SBU 1997. Behandling med neuroleptika. Volym 1 och 2. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. SBU-rapport nr. 133/1 och 133/2; Statens helsetilsyns utredningsserie 9-2000. Schizofreni. Kliniske retningslinjer for utredning og behandling; NHS (2010). Schizophrenia. The NICE guideline on core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care – Updated edition. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11786/43607/43607.pdfavlest 10 03 2011; APA 2004). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. 2nd ed. American Psychiatric Association.

[67] Deretter sies det: «Utvalget mener at det finnes vektige hensyn som taler for og imot behandlingsvilkåret. Bruk av tvang på behandlingsindikasjon er et dilemma, forstått som et problem det bare finnes ufullkomne løsninger på. Utfordringen blir dermed å finne en måte å leve med disse ulike synene på inntil det eventuelt vokser fram en syntese som får den samlede kunnskapen til å henge bedre sammen og danne grunnlag for et omforent syn.» Det hører ikke hit å ta opp drøftelsen av behandlingskriteriet. Derfor kun dette: Det prinsipielle utgangspunktet bør være at for å beholde en tvangshjemmel, må argumentene for dette klart overveie motargumentene. Når utvalget ikke finner at så er tilfelle, virker det som sies om en eventuell syntese mht sammenheng i kunnskapen som grunnlag for et omforent syn, som uforståelig abrakadabra.

[68] Utvalget uttaler seg side 155-156 om begreper med ulike beviskrav. Det later til å tro at «overveiende sannsynlig» ikke bare er svakere enn «stor sannsynlighet», men samtidig også et sterkere beviskrav enn alminnelig sannsynlighetsovervekt. Det er det ikke. «Overveiende sannsynlig» betyr i vanlig juridisk språkbruk mest sannsynlig, jf. blant annet såkalt sannsynlighetsforsett i strafferetten. (Også det som sies om at begrepet «åpenbart» angir en sterkere bevisbyrde enn strafferettens, er feil.)

[69] ICJ Norge – Den Internasjonale Juristkommisjons norske avdeling, har søkt Helsedirektoratet om midler og adgang til å foreta en systematisk gjennomgang av fylkesmennenes vedtak.

[70] Som det fremgår under punkt 2, er det svære forskjeller i buk av tvang og tvangsbehandling mellom institusjoner og regioner som ikke kan forklares ut fra forskjeller i pasientgrunnlaget, men først og fremst skyldes ulik behandlingsideologi og holdninger til bruk av tvang. Dette betyr samtidig at svært mye av tvangen er «unødvendig i et demokratisk samfunn» og derfor menneskerettsstridig. De internasjonale menneskerettsinstrumentene kan imidlertid ikke brukes for å få fastslått menneskerettsstrid på et slikt generelt og implisitt grunnlag.

[71] Se Hege Orefellens dissens i NOU 2011: 9 og Kjetil Mujezinović Larsen, Konsekvenser ved eventuell norsk tilslutning til den valgfrie protokollen om individuell klagerett til FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, utredning til Utenriksdepartementet 2015. I cand. jur. Runar Ugelstads utrykte avhandling Norway’s “declarations” to the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (2015), vises det at erklæringene er reservasjoner som strider mot konvensjonens “object and purpose” og derfor ikke er tillatt etter CRPD artikkel 46 og Wien-konvensjonens artikkel 19 (a).

[72] Komiteens 14. sesjon, september 2015.

[73] Annual report of the UN High Commissioner for Human Rights 26.09.2009: A/HRC/10 48 para 48 og 49.

[74] Interim Report A/63/150 28. juli 2008

[75] A/H3C/22/53, A/63/175.

[76] EMDs dom 2.oktober 2012. Det er imidlertid en viss bevegelse å spore i EMD, domstolen har begynt å referere til CRPD i enkelte saker (og også tatt inn og behandlet spørsmålet om rettslig handleevne under EMK art. 8).

[77]https://www.sivilombudsmannen.no/getfile.php/Filer/Bes%C3%B8ksrapport%20S%C3%B8rlandet%20sykehus%2023-02%20nettversjon.pdf

Share
 

Comments are closed.